Anal fistlar

Definition

Analfistlar är små patologiska och infekterade tunnlar som förbinder anus med den omgivande huden. Specifikt för att definieras som sådana måste analfistlar utvecklas i den exakta anatomiska platsen - kallad "kammad linje eller anorektal linje" - som skiljer ändtarmen från anus, där de exokrina analkörtlarna är inrymda.

För att förstå: vad är analkörtlarna?
Analkörtlarna - exakt kallade körtlar av Hermann och Desfosses till minne av deras upptäckare - är små anatomiska strukturer som ligger längs analkanalens vägg. Deras rörformiga glandulära kanaler utsöndrar sitt innehåll i analkrypterna (små fördjupningar i form av en svalbo som är anordnade i analregionen på ett märkligt cirkulärt sätt).

Analfistlar är det slutliga resultatet av en infektion i dessa körtlar som, när det fortskrider, urartar till en abscess.

• Med andra ord representerar analfistlar den omedelbara komplikationen av en otillräckligt behandlad analabscess.

Hur de bildas

Vi har sett att analfistlar representerar den direkta konsekvensen av en obehandlad "abscessinfektion (abscess).
För att utveckla fisteln måste infektionen ha sitt ursprung i kryptan: patogenerna kan tränga igenom sfinkterapparaten och nå kryptorna i analkörtlarna.
När analkörtlarna blir inflammerade (till exempel på grund av att patogener passerar från avföringen) bildas en pus sac som, när den brister, ger upphov till analfisteln.
Men processen som leder till bildandet av fisteln kan också vara annorlunda: under vissa omständigheter blockeras avföringsrester eller slemhinnor i analkrypterna, till exempel för att gynna infektionen i körtlarna. I sin tur kan den infektiösa processen vara induceras antingen genom att "fekalt material kommer in i utsöndringsrören, båda från en blockering av körtlarnas utflöde.

Kom ihåg det ...
Analabscess och analfistel representerar två evolutionära stadier av samma sjukdom: abscessen är i själva verket den akuta komplikationen av en infektion, medan analfisteln utgör dess kroniska form.

• Det finns ingen analfistel utan en abscess

Orsaker och riskfaktorer

Fistlar kan gynnas av olika faktorer, samma som är ansvariga för analabcesser:

• Anal sår
• Inflammatoriska tarmsjukdomar, såsom Crohns sjukdom, divertikulit och ulcerös kolit. Det uppskattas att 50% av patienterna med Crohns sjukdom upplever en analfistel minst en gång.
• Nedsatt immunförsvar: 30% av HIV -patienterna utvecklar analfistlar
• Rektal cancer
• Tuberkulos
• Sexuellt överförbara sjukdomar (t.ex. klamydia och syfilis)
• Komplikation av tarmkirurgi

Jämfört med kvinnor verkar män vara mer känsliga för analfistlar.Vidare visar medicinsk statistik att denna sjukdom uppträder med större förekomst hos unga vuxna män i åldrarna mellan 20 och 40 år.

Typer av analfistlar

Analfistlar är inte alla desamma: de klassificeras i huvudsak utifrån struktur och plats.
Beroende på strukturen inkluderar de:

1. Rätlinjiga fistlar: de har en enda kommunikationskanal
2. Grenfistlar: Flera anslutande kanaler observeras
3. Hästskofistlar: anslut analsfinkteren till den omgivande huden och passera först genom ändtarmen

På grundval av placeringen av den fistulösa canaliculus särskiljer man "höga" fistlar ovanför tandlinjen och "låga" fistlar som ligger nedanför. Mer specifikt kan analfistlar klassificeras på olika sätt, men generellt hänvisas till klassificeringen av parker eller till den som föreslås av American Gastroenterological Association (AGA).

1. Subkutant bunt *, korsat av fibrer i den komplexa längsgående tunikan
2. Djup bunt *, den tjockaste delen av sfinkteren som omger slemhinnan i analkanalen och den inre sfinkteren

Levator anus * är istället en tunn och långsträckt muskel, indelad i tre sektioner: pubococcygeal, puborectal och ileococcygeal

1. Ytliga fistlar: placerade distalt (nedan) till både den inre analsfinkteren och den yttre sfinkterkomplexet (som visas i figuren passerar de inte den inre eller yttre sfinkteren)
2. Intersphincteric fistler: ligger mellan den inre analsfinkteren och det yttre sfinkterkomplexet; kan sträcka sig nedåt till perianala huden, uppåt (blind) eller öppna sig i ändtarmen
3. Transfinteriska fistlar: de passerar genom det interstitiella rummet och den yttre analfinkteren; de passerar sedan genom både den inre och yttre sfinkteren
4. Suprasphincteric fistler: passera genom den inre sfinkteren, passera uppåt runt den yttre sfinkteren över puborektala muskeln, gå sedan nedåt i levatormuskeln innan du tar dig till huden
5. Utomhusfistlar: de har en väg som börjar ovanför den inre analsfinkteren och slutar i den yttre kutana mynningen.

tecken och symtom

För ytterligare information: Anal Fistula Symptom

Den kliniska bilden av en patient som lider av analfistlar inkluderar en härva av ganska uppenbara tecken och symtom.

Om patienten i de tidiga stadierna av sjukdomen inte inser infektionen, går symtomen i den akuta fasen inte obemärkt förbi.Analfistlarna orsakar faktiskt en obehaglig känsla av irritation, klåda och svullnad i analen, vilket tenderar att bli accentuerad. under avföring och åtföljs vanligtvis av minimal men kontinuerlig urladdning av avföring, pus eller slem, vilket håller analområdet fuktigt och orsakar dermatit och klåda. Den upplevda smärtan kan bli outhärdlig genom att utföra vissa rörelser, så mycket att vissa patienter kämpar till och med för att sitta på en stel yta.
Det är inte ovanligt att se blödning eller pus i avföringen; mycket ofta sker förlusten av seröst material eller pus från analöppningen också oberoende av evakueringen (fekal inkontinens). Hos vissa patienter som drabbats av analfistel finns det också en mer eller mindre signifikant ökning av kroppstemperaturen (feber / låg feber).

I avsaknad av ett farmakologiskt eller kirurgiskt ingrepp kan de typiska symptomen på analfistel degenerera: den kroniska inflammationen som ges av analabcessen kan med tiden predisponera för utveckling av maligna neoplasmer.
Hos svårt immunkompromitterade patienter som de som drabbas av AIDS tenderar analfisteln att degenerera till Fourniers nekrotiserande fasciit och sträcker sig således mot könsorganen och ljumsken.

Diagnos

Den proktologiska undersökningen är väsentlig för att säkerställa en misstanke om analfistel. Efter att ha analyserat de symptom som patienten rapporterat fortsätter läkaren med den fysiska undersökningen, som också kan utföras under lokalbedövning.
Även om fastställandet av en analfistel är ganska enkelt, är den exakta identifieringen av den fistulösa vägen tyvärr ganska komplex; så mycket "är att hela den fistulösa vägen ofta bara kan identifieras under operationen.
Normalt består diagnosen av ett försiktigt endoanalt ultraljud (utförs med en speciell roterande sond som kan identifiera kanalbanan så mycket som möjligt). Här kommer läkaren att utvärdera:

• Lokal rodnad och svullnad
• Möjlig blodförlust
• Läckage av pus under rektal undersökning
• Eventuella kirurgiska ärr

När analfistlar är mycket komplexa och grenade krävs ofta perianal MR.

Behandling

Medicinsk behandling av perinealfistlar inkluderar antibiotika, immunsuppressiva medel och immunmodulatorer. I allmänhet är den terapeutiska effekten av dessa läkemedel ganska dålig, med tanke på den höga frekvensen av återfall vid avbrott av läkemedlet. Å andra sidan tycks systemisk (se: Remicade) eller lokal immunmodulerande behandling med anti-TNFα framkalla en snabb och stabil läkning av fistlarna som komplicerar Crohns sjukdom hos en bra andel patienter.

Den knappa tendensen till definitiv regression, oavsett om den är spontan eller läkemedelsinducerad, av analfistlar får läkaren att utsätta patienten för en känslig operation. De kirurgiska avlägsnande strategierna för fisteln är många och varierade: det blir därför upp till läkaren att bestämma hur man ska agera, baserat på fistelns struktur och längd. Det slutliga målet med dessa insatser är permanent utrotning av den suppurativa processen utan att äventyra patientens anala kontinuitet

Fördjupning: huvudtyper av intervention

Invasiva ingrepp

1. Fistulotomi: är vanligtvis reserverad för patienter med enkla fistlar; detta ingrepp består i bokstavlig utplattning av canaliculus. Proceduren är inte belastad med någon betydande risk för inkontinens.
2. Fistulektomi: innebär dissektion av hela fisteln och en mikrodel av den omgivande friska vävnaden.
3. Seton: det är en slags stor tråd (rör) som sätts in genom fisteln och därefter sammanfogas i dess två ändar utanför kroppen.Setonet har två potentiella fördelar: den första är den kontinuerliga dräneringen av materialet i den fistulära tunneln (t.ex. som pus), som flyr utåt, förhindrar utvecklingen av komplikationer och underlättar efterföljande kirurgiska operationer; den andra fördelen gäller möjligheten att regelbundet sätta elastiken i dragkraft för att långsamt dissekera muskelvävnaden (ELASTODIERESIS eller SLOW SECTION), klippa ett nytt segment när den tidigare skadan läker; genom att undvika rena snitt undviks risken för inkontinens.
4. Fistulektomi i två steg. Som själva termen antyder utförs denna operation vid två olika tidpunkter för att minimera risken för komplikationer, såsom skador på analsfinkteren och fekal inkontinens. Det indikeras vid behandling av komplexa, transfinteriska och suprasfäriska fistlar, som också involverar analmusklerna. I den första fasen innebär det positionering av en seton som periodiskt sätts i dragkraft för att långsamt dissekera muskelvävnaden (ELASTODIERESIS eller SLOW SECTION). Behandlingen med seton varar några månader och är uppenbarligen tillfredsställande för patienten. Genom att sätta spänningen på seton sänks den fistulösa öppningen mer och mer, vilket möjliggör en fistulotomi eller fistulektomi så snart som delen av muskelplanet (tidigare utfört med hjälp av en seton) viker för fast ärrbildning.
5. Endorektal flik: består av rekonstruktion av slemhinnan, submukosa och ibland den cirkulära muskeltunikan, erhållen genom att applicera en väl vaskulariserad flik i ändtarmsslemhinnan (tagen från den överliggande ändtarmen) på fistelns inre öppning (fistlig öppning). Med detta förfarande är sannolikheten för inkontinens 35%.

Innovativa och minimalt invasiva behandlingar som eliminerar komplikationer efter operationen såsom fekal inkontinens (som förekommer i cirka 10-30% av fallen).

1. Stängning av fisteln med fibrinlim. Operationen har en blygsam bota, i storleksordningen 20-60%. Det innebär injektion inuti den fistulous tunnel, tidigare rengjord (debriding), av en löslig blandning för att täta den, precis som ett lim skulle göra. Fördelarna är kopplade till interventionens mini-invasivitet, vilket avbryter många av de komplikationer som är typiska för traditionella ingrepp (inklusive inkontinens) och säkerställer en snabbare återgång till normala aktiviteter. Risken för återfall är dock fortfarande hög, med en låg framgång för definitiv läkning av analfistlar.
2. Stängning av fisteln med medicintekniska pluggar, resistenta mot infektioner och inerta (de genererar inte reaktioner från en främmande kropp). Dessa mindre invasiva behandlingar än traditionella operationer utförs genom att man sätter in speciella "medicinerade analpluggar" (fistelpluggar) i fisteln, som gynnar bildandet av ny vävnad, och absorberas sedan spontant av kroppen. Även i detta fall postoperationen komplikationer är de nästan noll, inklusive riskerna för inkontinens; den terapeutiska framgångsgraden är bra (40-80%) men det finns fortfarande en viktig risk för återfall.
3. LIFT-teknik (ligering av inter sfinkterisk fistelkanal): innovativt kirurgiskt ingrepp som är baserat på säker stängning av den inre fistulösa öppningen (genom inter-sfinkteriskt utrymme och inte via endorektal väg) och på samtidig avlägsnande av den infekterade kryptoglandulära vävnaden (orsak till fistlarna). Det är en nyligen minimalt invasiv, säker, effektiv och billig teknik, med god framgång och låg risk för återfall.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): använder avancerade diagnostiska verktyg (operativt fistuloskop) som tillåter först och främst att ha en direkt vy över den fistulösa vägen inifrån, vilket också markerar eventuella lokala komplikationer. Förutom syn, låter den här enheten dig för att rengöra och behandla själva fisteln från insidan, efter steg för steg driftfaserna på monitorn; dessutom innebär operationen den hermetiska stängningen av den inre öppningen av fisteln transanal, viktigt för att undvika att fekalt material passerar i fisteln Tekniken är särskilt indikerad för behandling av komplexa perianala fistlar. Genom att behandla fisteln inifrån elimineras risken för att skada sfinkterna. även i detta fall elimineras därför risken för postoperativ inkontinens.
   

För det mesta opereras patienten på dagsjukhus, vilket innebär att han kan återvända hem samma operationsdag.För mer komplicerade fistlar kan patienten dock hållas på sjukhuset i två eller flera dagar.

Efter intervention

Efter operationen måste uppfattningen av en lätt smärta betraktas som ett absolut normalt tillstånd. Blodförlust är också till viss del en ganska vanlig risk efter operationen. Efter en operation för en analfistel kan smärtan kontrolleras genom administrering av smärtstillande medel, vars doser alltid måste bestämmas av läkaren.
Dessutom, för att minimera smärta, kan patienten utföra skonsamma kompresser av varmt-varmt vatten (sitzbad) på interventionsområdet. För att underlätta evakuering kan läkaren ordinera laxermedel eller avföringsmedel.
Det möjliga intaget av antibiotika (receptbelagt) som kan tas via munnen kan förhindra uppkomsten av infektioner efter operationen.

De största riskerna med kirurgi för analfistlar är:

1. Infektioner
2. Avföringsinkontinens
3. Återfallande fistel

Det önskvärda tillvägagångssättet är att undvika fall nummer 2 så mycket som möjligt; med andra ord försöker vi skydda sfinkterkontinens genom att (om möjligt) använda minimalt invasiva tekniker, även om detta är till nackdel för (lägre) framgångsgrad och (högre) risk för återfall jämfört med traditionella kirurgiska tekniker Ett sådant tillvägagångssätt innebär dock ofta högre hälsokostnader, ett inte obetydligt problem om vi tar hänsyn till de nuvarande socioekonomiska situationerna i landet.

Risker efter operationen kan delvis förebyggas genom särskild uppmärksamhet på sårhygien och respekt för absolut vila: på detta sätt förhindras såret från att bli infekterat och analfisteln återkommer.