Aktiva ingredienser: Sotalol (Sotalolhydroklorid)
SOTALEX 80 mg tabletter
Varför används Sotalex? Vad är det för?
Farmakoterapeutisk grupp
Icke-selektiva, icke-associerade betablockerare.
TERAPEUTISKA INDIKATIONER
SOTALEX är indicerat vid profylax av paroxysmala supraventrikulära takyarytmier, vid bibehållande av sinusrytm efter omvandling av förmaksfladder / fibrillering, vid hotfulla eller symtomatiska ventrikulära takyarytmier.
Kontraindikationer När Sotalex inte ska användas
SOTALEX är kontraindicerat hos patienter med:
- Bronkial astma eller kroniska obstruktiva sjukdomar i andningsorganen.
- Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.
- Kardiogen chock
- Anestesi som orsakar hjärtinfarkt.
- Symptomatisk sinusbradykardi.
- Sinusnodssyndrom, grad II och III atrioventrikulärt block (om inte en pacemaker är installerad).
- Okontrollerat hjärtsvikt.
- Njurinsufficiens (kreatininclearance <10 ml / min)
- Långt QT -syndrom (medfödd eller förvärvad).
- Metabolisk acidos
- Obehandlat feokromocytom
- Hypotoni
- Raynauds fenomen och allvarliga störningar i den perifera cirkulationen
Försiktighetsåtgärder för användning Vad du behöver veta innan du tar Sotalex
Anestesi: vid kirurgiska ingrepp som utförs med myokardiala depressiva anestetika (t.ex. cyklopropan, trikloretylen) är det nödvändigt att administrera betablockerande läkemedel med försiktighet.
Diabetes mellitus: Hos patienter med diabetes (särskilt om de inte kompenseras väl) eller med tidigare episoder av spontan hypoglykemi, bör SOTALEX administreras med försiktighet eftersom betablockerare kan dölja några viktiga varningstecken på hypoglykemi (t.ex. takykardi). Tyreotoxikos: Betablockerare kan dölja vissa kliniska tecken (t.ex. takykardi) på hypertyreoidism. Patienter med misstänkt hypertyreoidism bör undvika abrupt avbrott av behandlingen, vilket kan följas av förvärrade symtom, inklusive tyrotoxisk storm.
Leverdysfunktion: patienter med nedsatt leverfunktion uppvisar inte minskningar i eliminering av SOTALEX, eftersom läkemedlet inte är föremål för fenomenet förstapassagemetabolism.
Njurfunktionsfunktion: SOTALEX elimineras främst via njuren, genom glomerulär filtrering och minimalt genom tubulär utsöndring. Det finns en direkt korrelation mellan njurfunktionen, utvärderad på grundval av serumkreatinin och / eller kreatininclearance, och eliminationshalveringstiden för SOTALEX. Och administreringstid ".
Psoriasis: Betablockerare har sällan rapporterats orsaka försämring av symptomen på Psoriasis Vulgaris.
Interaktioner Vilka läkemedel eller livsmedel kan förändra effekten av Sotalex
Antiarytmika: Klass Ia -antiarytmika (t.ex. diisopyramid, kinidin och prokainamid) och klass III -läkemedel (t.ex. amiodaron) rekommenderas inte som samtidig behandling med SOTALEX på grund av deras förmåga att förlänga den eldfasta perioden (se särskilda varningar). Samtidig administrering av andra betablockerare med SOTALEX kan ge en additiv klass II-effekt.
Kaliumnedbrytande diuretika: Dessa läkemedel kan framkalla hypokalemi eller hypomagnesemi, vilket ökar risken för Torsades de Pointes (se särskilda varningar - elektrolytrubbningar). Kaliumnedbrytande läkemedel: iv amfotericin B, systemiska kortikosteroider och vissa laxerande föreningar kan framkalla hypokalemi; blodkaliumnivåer bör övervakas och eventuellt korrigeras när SOTALEX används.
QT -förlängande läkemedel: SOTALEX ska administreras med största försiktighet tillsammans med andra QT -förlängande läkemedel, såsom klass I -antiarytmika, fenotiaziner, tricykliska antidepressiva medel, terfenadin och astemizol och några kinolonantibiotika (se särskilda varningar).
Digoxin: Enstaka och flera doser av SOTALEX förändrar inte digoxinnivåerna signifikant. Proarytmiska händelser är vanligare hos patienter som behandlas samtidigt med sotalol och digoxin; detta kan dock vara motiverat hos patienter som får digoxin av förekomsten av hjärtsvikt, en känd riskfaktor för proarytmiska händelser.
Kalciumkanalblockerare: samtidig administrering av betablockerare och kalciumkanalblockerare kan framkalla hypotensiva fenomen, bradykardi, ledningsavvikelser och göra ett hjärtsviktstillstånd kliniskt manifest. Betablockerare ska inte administreras i kombination med kardiodepressiva kalciumkanalblockerare som verapamil och diltiazem på grund av additiva effekter på atrioventrikulär ledning och ventrikelfunktion.
Antiadrenerga medel: Samtidig användning av en betablockerare med antiadrenerga medel, såsom reserpin och guanetidin, kan resultera i en överdriven minskning av adrenergisk ton i vila. Sådana patienter bör övervakas noggrant för att undvika uppkomsten av hypotoni och / eller markerad bradykardi som kan utvecklas till synkopala händelser.
Insulin och orala hypoglykemiska medel: hypoglykemi kan uppstå och dosen av antidiabetiska läkemedel kan kräva lämpliga dosjusteringar. SOTALEX kan dölja symtomen på hypoglykemi.
Beta2-Mimetic Agents: Beta-agonistläkemedel som salbutamol, terbutalin och isoprenalin kan behöva administreras i högre doser när de används samtidigt med SOTALEX (se Kontraindikationer).
Klonidin: betablockerande läkemedel kan förstärka hypertoni ("rebound" -effekt) på grund av det plötsliga avbrottet i administreringen av klonidin; därför bör betablockerare avbrytas på ett lämpligt sätt några dagar innan gradvis avbrytande av klonidin.
Tubokurarinliknande läkemedel: samtidig administrering av betablockerare kan orsaka förlängning av neuromuskulärt block.
Laboratorietester: Förekomsten av sotalol i urinen kan resultera i falskt förhöjda halter av metanefrin i urinen vid mätning med fotometriska metoder. Patienter med misstänkt feokromocytom, behandlade med sotalol, måste mäta urinmetanefrin med alternativa diagnostiska metoder (t.ex.: HPLC med fastfasextraktion) till fotometri.
Varningar Det är viktigt att veta att:
Proarytmi: Den farligaste biverkningen vid antiarytmisk behandling är förvärring av redan existerande arytmier eller induktion av nya.Läkemedel som förlänger QT-intervallet kan orsaka torsades de pointes, en polymorf ventrikulär takykardi, förknippad med förlängning av QT Våra data visar att risken för att utveckla torsades de pointes är förknippad med förlängning av QT -intervallet och QTc, minskad puls, historia av kardiomegali eller hjärtsvikt, hypokalemi och hypomagnesemi (t.ex. som en följd av användning av diuretika), höga plasmakoncentrationer i plasma (t.ex. till följd av överdosering eller njursvikt) och interaktioner mellan sotalol och andra läkemedel, såsom antiklass I-depressiva medel och antiarytmika som har associerats med torsades de pointes Kvinnor verkar ha ökad risk att utveckla torsader de pointes. Dosen av SOTALEX bör ökas med stor försiktighet hos patienter med ett förlängt QT -intervall. En elektrokardiografisk kontroll utförd omedelbart före eller omedelbart efter episoden avslöjar i allmänhet en signifikant ökning av QT- och QTc -intervallet. I kliniska studier administrerades inte SOTALEX till patienter som hade ett QTc-intervall före behandling som var större än 450 msek. Torsades de pointes är en dosberoende händelse som vanligtvis inträffar strax efter att behandlingen påbörjats eller efter en dosökning, och som slutar spontant hos de flesta patienter. Även om de flesta fall av Torsades de Pointes är självbegränsade kan de associeras med symptom (t.ex. synkope) och kan utvecklas till ventrikelflimmer. I kliniska prövningar hade 4,3%av de 3257 patienter med arytmier som behandlats en ny ventrikulär arytmi eller försämring av en redan existerande, inklusive ihållande ventrikulär takykardi (cirka 1%) och torsades de pointes (2,4%). 1% av patienterna, dödsfall ansågs möjligen vara läkemedelsrelaterade. Hos de andra patienterna med mindre allvarliga ventrikulära och supraventrikulära arytmier var incidensen av torsades de pointes 1% respektive 1,4%.
Allvarliga proarytmier, inklusive torsades de pointes, har visat sig vara dosberoende, enligt nedan:
Andra riskfaktorer för torsades de pointes är överdriven QTc -förlängning och tidigare kardiomegali eller hjärtsvikt Patienter med hjärtsvikt och ihållande ventrikulär takykardi löper högre risk för proarytmiska händelser (7%).
Proarytmiska händelser kan inträffa inte bara under den inledande fasen av behandlingen utan också efter varje dosökning, vanligtvis inom 7 dagar efter initiering eller ökning. En gradvis och försiktig dosökning, från 80 mg BID eller den dos som identifierats för varje enskild patient baserat på det terapeutiska svaret och den tolererade dosen, minskar risken för proarytmi (se Dos, metod och administreringstid). Därför bör SOTALEX administreras med försiktighet om QTc är större än 500 msek under behandlingen. i händelse av att QTc -intervallet är större än 550 msek måste man noga överväga om man ska minska dosen eller avbryta behandlingen.På grund av multifaktoriell uppkomst av torsades de pointes bör man vara försiktig, oavsett QTc -intervallets varaktighet. .
Plötslig avbrytande av behandlingen: Överkänslighet mot katekolaminer har ibland observerats efter avbrytande av betablockerare, liksom förvärrade anginala symtom, arytmier och sällan hjärtinfarkt har rapporterats ibland. Hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom, följ patienten noggrant vid kronisk behandling. administrerad SOTALEX-terapi. Om möjligt bör dosen gradvis minskas under en period av 1-2 veckor. Eftersom ischemisk hjärtsjukdom är vanlig och ibland inte diagnostiseras kan det inträffa att abrupt avbrott av SOTALEX-behandlingen kan avslöja latent koronarinsufficiens.
Hjärtsvikt: betablockerare kan ytterligare försämra myokardkontraktiliteten och orsaka försämring av hjärtsvikt. Försiktighet bör iakttas vid behandling med patienter med dysfunktion i vänster kammare som är tillräckligt kontrollerad av terapi (t.ex. ACE-hämmare, diuretika, digitalis); i detta fall är det rekommenderas att administrera en låg startdos av SOTALEX och gradvis öka dosen Efter nyligen infarkt: hos patienter efter infarkt med dysfunktion i vänster kammare bör de risker och fördelar som är förknippade med administrering av sotalol noga övervägas .. Noggrann övervakning och gradvis ökning i dosering är av särskild betydelse i början av behandlingen och under den.Negativa resultat som observerats i kliniska prövningar med antiarytmiska läkemedel (t.ex. uppenbar överdödlighet) tyder på att SOTALEX inte ska ges till patienter med utkastningsfraktion av vänster kammare ≤ 40% utan allvarliga ventrikelarytmier. I en stor kontrollerad klinisk studie på patienter med nyligen hjärtinfarkt utan hjärtsvikt, med eller utan ventrikulära arytmier, var användningen av sotalol associerad med en icke-statistiskt signifikant minskning av dödligheten jämfört med placebo (18%). 320 mg fast dos QD efter infarktstudien och i en ytterligare liten randomiserad studie på patienter efter infarkt med LVEF ≤ 40% behandlade vid höga doser (640 mg / dag), fanns indikationer på överskott av plötsliga tidiga dödsfall.
Elektrolytstörningar: SOTALEX ska inte användas till patienter med hypokalemi eller hypomagnesemi utan att korrigera dessa förändringar. Dessa förhållanden kan ytterligare förlänga QT -segmentets varaktighet och öka risken för torsades de pointes. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt hydroelektrolytbalansen och syra-basbalansen hos patienter med svår eller långvarig diarré eller hos patienter som genomgår behandling som underlättar eliminering av magnesium och / eller kalium i urinen.
Förändringar i elektrokardiogrammet: Överdriven förlängning av QT -intervallet (> 550 msek) kan vara ett tecken på toxicitet och bör undvikas. Sinus bradykardi (puls
Anafylaxi: Patienter med en historia av allergi kan ha allvarligare allergiska reaktioner under betablockerare. Dessutom kanske sådana patienter inte svarar tillräckligt på de doser av adrenalin som vanligtvis används som antiallergisk behandling.
För dem som bedriver sport: användning av läkemedlet utan terapeutisk nödvändighet utgör dopning och kan i alla fall avgöra positiva antidopningstester.
Graviditet
Djurstudier har inte visat en teratogen effekt eller andra potentiellt skadliga effekter på fostret. Även om det inte finns några adekvata och kontrollerade studier på gravida kvinnor, har sotalolhydroklorid visat sig passera blod-placentabarriären och har hittats i fostervatten. Betablockerande föreningar kan minska placenta-perfusion, vilket kan leda till fosterdöd eller för tidig födsel. Dessutom kan vissa biverkningar (hypoglykemi och bradykardi) uppträda hos fostret eller nyfödda. Hos nyfödda ökar risken för hjärt- och lungkomplikationer. Därför ska SOTALEX inte användas under graviditet.
Matdags
SOTALEX utsöndras i mjölk från försöksdjur och hittades i bröstmjölk. På grund av de potentiella biverkningarna som kan uppstå under amning, medan du tar SOTALEX, bör det fattas beslut om amning ska avbrytas eller om behandlingen ska avbrytas, beroende på läkemedlets betydelse för modern.
Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner: Det finns inga kända effekter av behandlingen på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.
Dosering och användningssätt Hur man använder Sotalex: Dosering
Inledande av SOTALEX -behandling och efterföljande dosjusteringar bör föregås av lämplig klinisk utvärdering av patienten, såsom mätning av QT -intervallet på elektrokardiogrammet, njurfunktion och vatten- och elektrolytbalans, samt samtidig intag av andra farmakologiska föreningar (se särskilda varningar) Precis som med andra antiarytmiska läkemedel, bör hjärtrytmen övervakas vid initiering och eventuell dosökning av SOTALEX -terapin.
Dosen bör individualiseras och baseras på patientens svar på behandlingen. Proarytmiska effekter kan inträffa inte bara i början av behandlingen utan även när dosen ökas. Med tanke på dess betablockerande egenskaper ska behandlingen med SOTALEX inte stoppas plötsligt, särskilt hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom (angina pectoris, tidigare hjärtinfarkt) o arteriell hypertoni för att förhindra förvärring av den underliggande sjukdomen (se Särskilda varningar).
Följande doseringsschema föreslås: initialdosen är 80 mg, administreras som en enda dos eller i två uppdelade doser (en administrering var 12: e timme). Dosen kan ökas gradvis, med 2-3 dagars mellanrum mellan varje dosökning , för att möjliggöra uppnåendet av steady state och övervakning av QT -segmentets varaktighet.
Vissa patienter med hotande ventrikulära arytmier, eldfasta mot behandling, kan kräva administrering av 480-640 mg / dag. Denna dosering bör dock endast uppnås om nyttan överväger risken för biverkningar, särskilt torsades de pointes (se Särskilda varningar).
Dosering vid njurinsufficiens
SOTALEX utsöndras huvudsakligen via urinen, och därför bör dosen minskas när kreatininclearance är <60 ml / min, enligt följande schema:
Kreatininclearance kan extrapoleras från serumkreatininvärde, enligt Cockroft och Gault -formeln:
Kvinnor: ditto x 0,85
Dos vid leverinsufficiens
Ingen dosreduktion krävs hos patienter med leverinsufficiens.
Pediatrisk användning
SOTALEXs effekt och säkerhet hos patienter under 18 år har inte fastställts tillräckligt.
Behandlingstid
Enligt läkares recept
Överdosering Vad du ska göra om du har tagit för mycket Sotalex
Episoder av överdos, oavsett avsiktlig eller oavsiktlig, har sällan resulterat i dödsfall. Hemodialys kan avsevärt minska SOTALEX blodnivåer.
Symptom och behandling: De vanligaste tecknen som kan uppstå vid överdosering är: bradykardi, hjärtsvikt, hypotoni, bronkospasm och hypoglykemi. Vid avsiktlig överdos av SOTALEX av en stor enhet (2-16 g) kan följande kliniska händelser uppstå: hypotoni, bradykardi, förlängning av QT-intervallet, för tidiga ventrikelkomplex, ventrikulär takykardi, torsades de pointes. SOTALEX-terapi bör vara avbryts och patienten observeras noggrant. Vid behov föreslås följande terapeutiska ingrepp:
Bradykardi: atropin, en annan antikolinerg förening, en beta-adrenerg agonist eller transvenös "hjärtstimulering".
Atrioventrikulärt block (II / III grad): transvenös "hjärtstimulering". Hypotoni: Adrenalin snarare än isoproterenol eller noradrenalin kan vara användbart, beroende på de associerade faktorerna.
Bronkospasm: aminofyllin eller en beta2-adrenerg agonist via aerosol.
Torsade de pointes: elektrisk kardioversion, transvenös "hjärtstimulering", adrenalin och / eller magnesiumsulfat.
Vid oavsiktlig förtäring / intag av en överdos av Sotalex, meddela din läkare omedelbart eller gå till närmaste sjukhus.
Biverkningar Vilka är biverkningarna av Sotalex
SOTALEX tolereras generellt väl hos de flesta patienter. De vanligast rapporterade oönskade händelserna beror på dess betablockerande egenskaper. Biverkningar är vanligtvis övergående och kräver sällan avbrott eller avbrott i behandlingen. Dessa händelser inkluderar: dyspné, trötthet, yrsel, huvudvärk, feber, överdriven bradykardi och / eller hypotoni. Dosreduktion Proarytmi, inklusive torsades de pointes, anses vara den viktigaste biverkningen (se Särskilda varningar och särskilda försiktighetsåtgärder).
Arytmi
Flera kliniska studier har genomförts med oral SOTALEX hos totalt 3256 patienter med hjärtarytmier (varav 1363 med ihållande ventrikulär takykardi). 2451 patienter fick läkemedlet i minst 2 veckor. De viktigaste biverkningarna var torsade de pointes och uppkomsten av nya allvarliga ventrikulära arytmier (se särskilda varningar) som inträffade i procenttalen som visas i följande tabell:
Befolkning studerad
Sammantaget inträffade behandlingsavbrott på grund av biverkningar hos 18% av patienterna som studerades för arytmier. De biverkningar som oftast ledde till att SOTALEX -behandlingen avbröts var: trötthet 4%, bradykardi (<50 slag / min) 3%, dyspné 3%, proarytmiska händelser 2%, asteni 2%och yrsel 2%.
Biverkningar som anses vara läkemedelsrelaterade, som förekommer hos 1% eller fler av patienterna som behandlas med SOTALEX, listas nedan:
Kardiovaskulärt system: bradykardi, dyspné, bröstsmärta, hjärtklappning, ödem, EKG -abnormiteter, hypotoni, proartimi, synkope, hjärtsvikt, presynkope.
Dermatologisk: utslag.
Matsmältningssystemet: illamående / kräkningar, diarré, dyspepsi, buksmärtor, flatulens.
Muskuloskeletala systemet: kramper.
Nervsystemet: trötthet, yrsel, asteni, yrsel, huvudvärk, sömnstörningar, depression, parestesi, humörförändringar, ångest.
Urogenitala systemet: sexuella dysfunktioner.
Allmänt: syn- och hörselstörningar, smakstörningar och feber.
Att följa instruktionerna i denna bipacksedel minskar risken för biverkningar. Patienten ska informera läkaren eller apotekspersonal om alla oönskade effekter, även om de inte beskrivs i bipacksedeln.
Giltighetstid och lagring
Se utgångsdatumet som anges på förpackningen; detta datum är avsett för produkten i intakt förpackning, lagrat på rätt sätt.
Varning: använd inte läkemedlet efter utgångsdatumet som anges på förpackningen.
Inga särskilda förvaringsanvisningar.
Sammansättning och läkemedelsform
Sammansättning
Varje tablett innehåller:
Aktiv ingrediens: 80 mg sotalolhydroklorid
Hjälpämnen: laktosmonohydrat, mikrokristallin cellulosa, majsstärkelse, vattenfri kolloidal kiseldioxid, stearinsyra, magnesiumstearat.
Farmaceutisk form och viktinnehåll
Tabletter. Låda med 40 tabletter med 80 mg sotalolhydroklorid.
Bipacksedel: AIFA (Italian Medicines Agency). Innehåll publicerat i januari 2016. Den information som finns finns kanske inte uppdaterad.
För att få tillgång till den senaste versionen är det lämpligt att gå till AIFA (Italian Medicines Agency) webbplats. Ansvarsfriskrivning och användbar information.
01.0 LÄKEMEDLETS NAMN
SOTALEX 80 MG -TABLETTER
02.0 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING
En tablett innehåller
Aktiv ingrediens: 80 mg sotalolhydroklorid.
03.0 LÄKEMEDELSFORM
Tabletter.
04.0 KLINISK INFORMATION
04.1 Terapeutiska indikationer
SOTALEX är indicerat vid profylax av paroxysmala supraventrikulära takyarytmier, vid bibehållande av sinusrytm efter omvandling av förmaksfladder / fibrillering, vid hotfulla eller symtomatiska ventrikulära takyarytmier.
04.2 Dosering och administreringssätt
Inledande av SOTALEX -behandling och efterföljande dosjusteringar bör föregås av lämplig klinisk utvärdering av patienten, såsom mätning av QT -intervallet på elektrokardiogrammet, njurfunktion och vatten- och elektrolytbalans, samt samtidig intag av andra farmakologiska föreningar (se avsnitt 4.4 ).
Liksom med andra antiarytmiska läkemedel ska hjärtrytmen övervakas vid initiering och vid dosökning av SOTALEX -behandlingen.
Dosen bör individualiseras och baseras på patientens svar på behandlingen. Proarytmiska effekter kan inträffa inte bara i början av behandlingen utan närhelst dosen ökas.
Med tanke på dess betablockerande egenskaper ska behandlingen med SOTALEX inte stoppas plötsligt, särskilt hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom (angina pectoris, tidigare hjärtinfarkt) eller arteriell hypertoni, för att förhindra förvärring av den underliggande sjukdomen (se avsnitt 4.4 ).
Följande doseringsschema föreslås: initialdosen är 80 mg, administreras som en engångsdos eller i två uppdelade doser (en gång var 12: e timme). Dosen kan ökas gradvis med 2-3 dagars intervall mellan varje dosökning, i för att möjliggöra uppnåendet av steady state och övervakning av QT -segmentets varaktighet.
Vissa patienter med hotande ventrikulära arytmier, eldfasta mot behandling, kan kräva administrering av 480-640 mg / dag. Denna dosering bör dock endast uppnås om den förväntade nyttan överväger risken för biverkningar, särskilt torsades de pointes (se avsnitt 4.4).
Dosering vid njurinsufficiens
SOTALEX utsöndras huvudsakligen via urinen, och därför bör dosen minskas när kreatininclearance är
Kreatininclearance kan extrapoleras från serumkreatininvärde, enligt Cockroft och Gault -formeln:
Kvinnor: ditto x 0,85
Dos vid leverinsufficiens
Ingen dosreduktion krävs hos patienter med leverinsufficiens.
Pediatrisk användning: SOTALEXs effekt och säkerhet hos patienter under 18 år har inte fastställts tillräckligt.
04.3 Kontraindikationer
SOTALEX är kontraindicerat hos patienter med:
- Bronkial astma eller kroniska obstruktiva sjukdomar i andningsorganen.
- Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.
- Kardiogen chock.
- Anestesi som orsakar hjärtinfarkt.
- Symptomatisk sinusbradykardi.
- Sinusnodssyndrom, andra och tredje gradens atrioventrikulära block (om inte en pacemaker är installerad).
- Okontrollerat hjärtsvikt.
- Njurinsufficiens (kreatininclearance
- Långt QT -syndrom (medfödd eller förvärvad).
- Metabolisk acidos.
- Obehandlat feokromocytom.
- Hypotoni.
- Raynauds fenomen och allvarliga störningar i den perifera cirkulationen.
04.4 Särskilda varningar och lämpliga försiktighetsåtgärder vid användning
Proarytmi: Den farligaste biverkningen vid antiarytmisk behandling är förvärring av redan existerande arytmier eller induktion av nya. Läkemedel som förlänger QT-intervallet kan orsaka torsades de pointes, en polymorf ventrikulär takykardi, förknippad med QT-intervallförlängning. Tillgängliga data visar att risken för att utveckla torsades de pointes är förknippad med QT -intervall och QTc -förlängning, minskad hjärtfrekvens, kardiomegali eller hjärtsvikt, "hypokalemi och" hypomagnesemi (t.ex. som en följd av användning av diuretika), hög plasmakoncentrationer av läkemedlet (t.ex. till följd av överdosering eller njurinsufficiens) och med interaktioner mellan sotalol och andra läkemedel, såsom antiklass I-depressiva medel och antiarytmika som har associerats med torsades de pointes Kvinnor verkar ha ökad risk att utvecklas torsades de pointes. Dosen av SOTALEX bör ökas med stor försiktighet hos patienter med ett förlängt QT -intervall.
En elektrokardiografisk kontroll utförd omedelbart före eller omedelbart efter episoden avslöjar i allmänhet en signifikant ökning av QT- och QTc -intervallet.
I kliniska studier administrerades inte SOTALEX till patienter som hade ett QTc-intervall före behandling som var större än 450 msek.
Torsades de pointes är en dosberoende händelse som vanligtvis inträffar strax efter att behandlingen påbörjats eller efter en dosökning, och som slutar spontant hos de flesta patienter.Även om de flesta fall av Torsades de Pointes är självbegränsade kan de associeras med symptom (t.ex. synkope) och kan utvecklas till ventrikelflimmer.
I kliniska prövningar hade 4,3%av de 3257 patienter med arytmier som behandlats en ny ventrikulär arytmi eller försämring av en redan existerande, inklusive ihållande ventrikulär takykardi (cirka 1%) och torsades de pointes (2,4%). 1% av patienterna, dödsfall ansågs möjligen vara läkemedelsrelaterade. Hos de andra patienterna med mindre allvarliga ventrikulära och supraventrikulära arytmier var incidensen av torsades de pointes 1% respektive 1,4%.
Allvarliga proarytmier, inklusive torsades de pointes, har visat sig vara dosberoende, enligt nedan:
Andra riskfaktorer för torsades de pointes är överdriven QTc -förlängning och tidigare kardiomegali eller hjärtsvikt.
Patienter med hjärtsvikt och ihållande ventrikulär takykardi löper högre risk för proarytmiska händelser (7%).
Proarytmiska händelser kan inträffa inte bara under den inledande fasen av behandlingen, utan också efter varje dosökning, vanligtvis inom 7 dagar efter initiering eller ökning. En gradvis och försiktig dosökning, från 80 mg BID eller från den dos som identifierats för varje enskild patient på grundval av det terapeutiska svaret och den tolererade dosen, minskar risken för proarytmi (se avsnitt 4.2). Därför bör SOTALEX administreras med försiktighet om QTc -segmentet är större än 500 msek under behandlingen. i händelse av att QTc -intervallet är större än 550 msek måste man noga överväga om man ska minska dosen eller avbryta behandlingen.På grund av multifaktoriell uppkomst av torsades de pointes bör man vara försiktig, oavsett QTc -intervallets varaktighet. .
Plötsligt avbrott i behandlingen: överkänslighet för katekolaminer har observerats ibland efter avbrott av betablockerare, liksom fall av förvärring av anginala symtom, arytmier och sällan hjärtinfarkt har rapporterats ibland. Särskilt hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom, övervaka patient nära när kronisk administrerad SOTALEX-behandling avbryts. Om möjligt bör dosen gradvis minskas under en period på 1-2 veckor. Eftersom ischemisk hjärtsjukdom är vanlig och ibland inte diagnostiseras kan plötslig avbrott av SOTALEX-behandlingen avslöja latent koronarinsufficiens .
Hjärtsvikt: betablockerare kan ytterligare försämra myokardiell kontraktilitet och orsaka försämring av hjärtsvikt. Försiktighet iakttas vid behandling med patienter med dysfunktion i vänster kammare som är tillräckligt kontrollerad av terapi (t.ex.: ACE-hämmare, diuretika, digitalis); i detta fall är det rekommenderas att administrera en låg startdos av SOTALEX och gradvis öka dosen.
Nyligen efter hjärtinfarkt: Riskerna och fördelarna med administrering av sotalol bör vägas noggrant hos patienter efter infarkt med dysfunktion i vänster kammare. I början av behandlingen och under den är noggrann övervakning och gradvis ökning av doseringen av särskild vikt. Negativa resultat som observerats i kliniska prövningar med antiarytmiska läkemedel (t.ex. uppenbar överdriven dödlighet) tyder på att SOTALEX inte ska ges till patienter med utkastningsfraktion av vänster kammare ≤ 40% som inte har svåra kammarrytmier.
I en stor kontrollerad klinisk studie med patienter med nyligen hjärtinfarkt utan hjärtsvikt, med eller utan ventrikulära arytmier, var användningen av sotalol associerad med en icke-statistiskt signifikant minskning av dödligheten jämfört med placebo (18%). 320 mg fast dos QD efter hjärtinfarktstudie och i en ytterligare liten randomiserad studie på patienter efter hjärtinfarkt med LVEF ≤ 40% behandlade vid höga doser (640 mg / dag), fanns indikationer på överskott av plötsliga tidiga dödsfall.
Elektrolytstörningar: SOTALEX ska inte användas till patienter med hypokalemi eller hypomagnesemi utan att korrigera dessa förändringar. Dessa förhållanden kan ytterligare förlänga QT -segmentets varaktighet och öka risken för torsades de pointes. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt hydroelektrolytbalansen och syra-basbalansen hos patienter med svår eller långvarig diarré eller hos patienter som genomgår behandling som underlättar eliminering av magnesium och / eller kalium i urinen.
Förändringar i elektrokardiogrammet: Överdriven förlängning av QT -intervallet (> 550 msek) kan vara ett tecken på toxicitet och bör undvikas. Sinus bradykardi (puls
Anafylaxi: Patienter med en historia av allergi kan ha allvarligare allergiska reaktioner under betablockerare. Dessutom kanske sådana patienter inte svarar tillräckligt på de doser av adrenalin som vanligtvis används som antiallergisk behandling.
Anestesi: vid kirurgiska ingrepp som utförs med myokardiala depressiva anestetika (t.ex. cyklopropan, trikloretylen) är det nödvändigt att administrera betablockerande läkemedel med försiktighet.
Diabetes mellitus: hos patienter med diabetes (särskilt om de inte kompenseras väl) eller med tidigare episoder av spontan hypoglykemi, bör SOTALEX administreras med försiktighet eftersom betablockerare kan dölja några viktiga varningstecken på hypoglykemi (t.ex. takykardi).
Tyreotoxikos: betablockeraren kan dölja vissa kliniska tecken (t.ex. takykardi) på hypertyreoidism. Patienter med misstänkt hypertyreoidism bör undvika abrupt avbrott av behandlingen, vilket kan följas av förvärrade symtom, inklusive tyrotoxisk storm.
Leverdysfunktion: patienter med nedsatt leverfunktion uppvisar inte minskningar i eliminering av SOTALEX, eftersom läkemedlet inte är föremål för fenomenet förstapassagemetabolism.
Njurfunktionsfunktion: SOTALEX elimineras främst via njuren, via glomerulär filtrering och minimalt genom tubulär utsöndring. Det finns en direkt korrelation mellan njurfunktionen, bedömd utifrån serumkreatinin och / eller kreatininclearance, och eliminationshalveringstiden för SOTALEX. För dosjusteringar som ska antas vid renal dysfunktion, se avsnitt 4.2.
Psoriasis: Betablockerare har sällan rapporterats orsaka försämring av symptomen på Psoriasis Vulgaris.
04.5 Interaktioner med andra läkemedel och andra former av interaktion
Antiarytmika: Anti-arytmika i klass Ia (t.ex. diisopyramid, kinidin och prokainamid) och klass III-läkemedel (t.ex. amiodaron) rekommenderas inte som samtidig behandling med SOTALEX på grund av deras förmåga att förlänga den eldfasta perioden (se par. 4.4 Samtidig administrering av andra beta- blockerare med SOTALEX kan resultera i en additiv klass II -effekt.
Kaliumreducerande diuretika: dessa läkemedel kan framkalla hypokalemi eller hypomagnesemi, vilket ökar risken för torsades de pointes (se avsnitt 4.4).
Kaliumförarmande läkemedel: IV amfotericin B, systemiska kortikosteroider och vissa laxerande föreningar kan framkalla hypokalemi; blodkaliumnivåer bör övervakas och eventuellt korrigeras när SOTALEX används.
Läkemedel som förlänger QT -intervallet: SOTALEX ska administreras med största försiktighet tillsammans med andra läkemedel som förlänger QT -intervallet, såsom klass I -antiarytmika, fenotiaziner, tricykliska antidepressiva medel, terfenadin och astemizol och några kinolonantibiotika (se avsnitt 4.4).
Digoxin: Enstaka och flera doser av SOTALEX förändrar inte signifikant digoxinnivåerna. Proarytmiska händelser är vanligare hos patienter som behandlas samtidigt med sotalol och digoxin; detta kan dock vara motiverat hos patienter som får digoxin av förekomsten av hjärtsvikt, en känd riskfaktor för proarytmiska händelser.
Kalciumkanalblockerare: samtidig administrering av betablockerare och kalciumkanalblockerare kan orsaka hypotensiva fenomen, bradykardi, ledningsavvikelser och hjärtsvikt. Betablockerare ska inte administreras i kombination med kardiodepressiva kalciumkanalblockerare som verapamil och diltiazem på grund av additiva effekter på atrioventrikulär ledning och ventrikelfunktion.
Antiadrenerga medel: Samtidig användning av en betablockerare med antiadrenerga medel, såsom reserpin och guanetidin, kan resultera i en överdriven minskning av vilande adrenergisk ton. Sådana patienter bör övervakas noggrant för att undvika uppkomsten av hypotoni och / eller markant bradykardi som kan utvecklas i synkopala händelser.
Oralt hypoglykemiskt insulin: Hypoglykemi kan förekomma och dosen av antidiabetiska läkemedel kan kräva lämpliga dosjusteringar. SOTALEX kan dölja symtomen på hypoglykemi.
Beta2-mimetiska medel: beta-agonistläkemedel som salbutamol, terbutalin och isoprenalin kan behöva administreras i högre doser när de används samtidigt med SOTALEX (se avsnitt 4.3).
Klonidin: betablockerande läkemedel kan förstärka hypertoni ("rebound" -effekt) på grund av det plötsliga avbrottet i administreringen av klonidin; därför bör betablockerare avbrytas på ett lämpligt sätt några dagar innan gradvis avbrytande av klonidin.
Tubokurarinliknande läkemedel: samtidig administrering av betablockerare kan orsaka förlängning av neuromuskulärt block.
Laboratorietester: Förekomsten av sotalol i urinen kan resultera i falskt förhöjda halter av metanefrin i urinen vid mätning med fotometriska metoder. Patienter med misstänkt feokromocytom, behandlade med sotalol, måste mäta urinmetanefrin med alternativa diagnostiska metoder (t.ex.: HPLC med fastfasextraktion) till fotometri.
04.6 Graviditet och amning
Graviditet: Djurstudier har inte visat en teratogen effekt eller andra potentiellt skadliga effekter på fostret. Även om det inte finns några adekvata och kontrollerade studier på gravida kvinnor, har sotalolhydroklorid visat sig passera blod-placentabarriären och har hittats i fostervatten. Betablockerande föreningar kan minska placenta-perfusion, vilket kan leda till fosterdöd eller för tidig födsel.
Dessutom kan vissa biverkningar (hypoglykemi och bradykardi) uppträda hos fostret eller nyfödda. Hos nyfödda ökar risken för hjärt- och lungkomplikationer. Därför ska SOTALEX endast användas under graviditet vid verkligt behov och i alla fall när nyttan av behandlingen anses vara större än risken för fostret. I dessa fall bör den nyfödda övervakas mycket noga i 48-72 timmar efter födseln, om det inte var möjligt att avbryta behandlingen hos modern 2-3 dagar före förlossningen.
Amning: SOTALEX utsöndras i mjölk från försöksdjur och hittades i bröstmjölk. På grund av de potentiella biverkningar som kan uppstå under amning, bör det beslutas om amning ska avbrytas eller behandlingen ska avbrytas medan du tar SOTALEX, beroende på läkemedlets betydelse för modern.
04.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner
Inte relevant.
04.8 Biverkningar
De vanligast rapporterade oönskade händelserna beror på dess betablockerande egenskaper. Biverkningar är vanligtvis övergående och kräver sällan avbrott eller avbrott i behandlingen. Dessa händelser inkluderar: dyspné, trötthet, yrsel, huvudvärk, feber, överdriven bradykardi och / eller hypotoni. Om de inträffar försvinner dessa biverkningar vanligtvis med dosreduktion , inklusive torsades de pointes, anses vara den viktigaste biverkningen (se avsnitt 4.4).
Arytmi
Flera kliniska studier har genomförts med oral SOTALEX hos totalt 3256 patienter med hjärtarytmier (varav 1363 med ihållande ventrikulär takykardi). 2451 patienter fick läkemedlet i minst 2 veckor. De viktigaste biverkningarna var torsade de pointes och uppkomsten av nya allvarliga ventrikulära arytmier (se avsnitt 4.4) som inträffade i procentsatserna som anges i följande tabell:
Befolkning studerad
Sammantaget inträffade behandlingsavbrott på grund av biverkningar hos 18% av patienterna som studerades för arytmier. De biverkningar som oftast ledde till att SOTALEX -behandlingen avbröts var: trötthet 4%, bradykardi (asteni 2%och yrsel 2%.
Biverkningar som anses vara läkemedelsrelaterade och förekommer hos 1% eller fler av patienterna som behandlas med SOTALEX listas nedan:
Kardiovaskulära systemet: bradykardi, dyspné, bröstsmärta, hjärtklappning, ödem, EKG -abnormiteter, hypotoni, proartimi, synkope, hjärtsvikt, presynkope.
Dermatologisk: utslag.
Matsmältningssystemet: illamående / kräkningar, diarré, dyspepsi, buksmärtor, flatulens.
Muskuloskeletala systemet: kramper.
Nervsystem: trötthet, yrsel, asteni, yrsel, huvudvärk, sömnstörningar, depression, parestesi, humörförändringar, ångest.
Urogenital apparat: sexuella dysfunktioner.
Allmän: nedsatt syn och hörsel, förändrad smak och feber.
04.9 Överdosering
Episoder av överdos, oavsett avsiktlig eller oavsiktlig, har sällan resulterat i dödsfall. Hemodialys kan avsevärt minska SOTALEX blodnivåer.
Symptom och behandling: De vanligaste tecknen som kan uppstå vid överdosering är: bradykardi, hjärtsvikt, hypotoni, bronkospasm och hypoglykemi. Vid avsiktlig överdos av SOTALEX av en stor enhet (2-16 g) kan följande kliniska händelser uppstå: hypotoni, bradykardi, förlängning av QT-intervallet, för tidiga ventrikelkomplex, ventrikulär takykardi, torsades de pointes. SOTALEX-terapi bör vara avbryts och patienten observeras noggrant. Vid behov föreslås följande terapeutiska ingrepp:
Bradykardi: atropin, ett annat antikolinergt läkemedel, en beta-adrenerg agonist eller transvenös "hjärtstimulering".
Atrioventrikulärt block (II-III grad): transvenös "hjärtstimulering".
Hypotoni: Adrenalin snarare än isoproterenol eller noradrenalin kan vara användbart, beroende på de associerade faktorerna.
Bronkospasm: aminofyllin eller en beta2-adrenerg agonist via aerosol.
Torsade de pointes: elektrisk kardioversion, transvenös "hjärtstimulering", adrenalin och / eller magnesiumsulfat.
05.0 FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER
05.1 Farmakodynamiska egenskaper
Farmakoterapeutisk grupp: icke-selektiva, icke-associerade betablockerare.
ATC -kod: C07AA07.
Verkningsmekanism SOTALEX (sotalolhydroklorid) är ett icke-selektivt blockerande medel för beta1- och beta2-adrenerga receptorer, saknar inneboende sympatomimetisk aktivitet (ISA) och membranstabiliserande aktivitet (ASM). Liksom andra betablockerare hämmar SOTALEX ökningen av renin . Efter administrering av SOTALEX har en signifikant reninundertryckande effekt dokumenterats både i vila och under träning.
Dess beta-blockerande aktivitet inducerar en minskning av hjärtfrekvensen och en begränsad minskning av myokardiell kontraktilitet. Dessa förändringar minskar syreförbrukningen och hjärtarbetet.
SOTALEX har antiarytmiska egenskaper som är typiska för både betablockerare (Vaughan-Williams klass II) och antiarytmiska läkemedel (Vaughan-Williams klass III), som består i att förlänga varaktigheten av åtgärdspotentialen för myokardceller.
SOTALEX har inga kända effekter på åtgärdspotentialens snabba avböjningsfas (depolarisationsfas). SOTALEX förlänger enhetligt varaktigheten av hjärtinfarktpotentialen genom att endast fördröja repolarisationsfasen. Huvudeffekterna består i förlängning av åtgärdspotentialen vid nivån av förmaksmyokardiet, kammarmyokardiet och tillbehörsledningsvägarna.
Klass II och III antiarytmiska egenskaper kan markeras på EKG -spåret genom att förlänga PR-, QT- och QTc -intervallet (QT korrigerat för hjärtfrekvens).
De höger- och vänsterhänta isomererna av sotalolhydroklorid har antiarytmiska effekter som kan hänföras till Vaughan-Williams klass III, medan betablockerande aktivitet beror på den vänsterhänta isomeren. Även om betydande beta-blockad redan kan hittas vid dagliga doser på 25 mg, är det nödvändigt att öka till dagliga doser på över 160 mg för att uppskatta klass III-antiarytmiska effekter.
05.2 "Farmakokinetiska egenskaper
Efter oral administrering är biotillgängligheten för SOTALEX större än 90%, den maximala plasmakoncentrationen uppnås mellan 2,5 och 4 timmar, medan steady state uppnås på cirka 2-3 dagar. Absorptionen minskar med cirka 20% när SOTALEX administreras samtidigt med en vanlig måltid.
I dosintervallet 40-640 mg / dag uppvisar SOTALEX linjär kinetik, blodkoncentrationen är proportionell mot den dos som administreras oralt.
Distribution av SOTALEX sker i de centrala (plasma) och perifera facken, där eliminationshalveringstiden är 10-20 timmar. SOTALEX binder inte till plasmaproteiner och metaboliseras inte. Slutligen finns det minimal variation mellan de olika ämnena. i läkemedlets plasmanivåer.
Farmakokinetiken för dextro- och vänsterhänta isomerer av sotalol är jämförbara. SOTALEX passerar blod-hjärnbarriären på ett mycket begränsat sätt och finns i koncentrationer av 10% i cerebrospinalvätskan jämfört med plasma. Den huvudsakliga elimineringsvägen är via njuren. Cirka 80% -90% av dosen utsöndras oförändrad i urinen, medan det återstående läkemedlet utsöndras i avföringen. Vid nedsatt njurfunktion är lämpliga dosreduktioner nödvändiga (se avsnitt 4.4).
Ålder förändrar inte signifikant farmakokinetiken för SOTALEX, även om det vid nedsatt njurfunktion hos äldre kan vara en minskning av läkemedlets utsöndring och därmed farmakologisk ackumulering.
Hemodynamiska egenskaper. Hos män ger SOTALEX signifikanta minskningar av hjärtfrekvens och effekt, utan förändringar i slagvolymen. Hjärtfrekvens med 21-24% medan systoliskt och diastoliskt blodtryck sänktes med cirka 8%.
Motion eller isoproterenolinducerad takykardi neutraliseras av SOTALEX, medan perifert motstånd ökar något hos vissa patienter. SOTALEX förändrar inte signifikant systemiskt och pulmonellt artärtryck hos normotensiva patienter. Hos hypertensiva patienter ger SOTALEX markanta minskningar av både systoliskt och diastoliskt blodtryck. Även om SOTALEX normalt tolereras väl, bör särskild försiktighet iakttas hos patienter med minskad hjärtreserv eftersom försämring av kammarfunktionen kan inträffa.
Elektrofysiologiska egenskaper. Hos människor manifesteras klass II (betablockerande) elektrofysiologiska effekter av SOTALEX genom en ökning av sinusnodcykelns varaktighet (långsam hjärtslag), en minskning av ledningen vid atrioventrikulär nod och en ökning av eldfast period De elektrofysiologiska effekterna av klass III består i förlängning av den monofasiska förmaks- och ventrikulära verkningspotentialen, i förlängningen av den effektiva eldfasta perioden för det ventrikulära myokardiet och de extra atrioventrikulära ledningsvägarna (om sådana finns), båda antegraderade och retrograd. Efter oral administrering av doser mellan 160 och 640 mg / dag visas en genomsnittlig dosberoende ökning av QT-varaktigheten på 40-100 msek och 10-40 msek i QTc på EKG (se avsnitt 4.4). Inga signifikanta förändringar i QRS -intervall hittas.
Kliniska studier. Studien Electrophysiologic Study Versus Electrographic Monitoring (ESVEM) var utformad för att jämföra två olika kriterier för att välja antiarytmisk behandling (Elektrofysiologisk studie - SEF - mot Holter dynamisk EKG -övervakning) hos patienter med en historia av ihållande ventrikulär takykardi (TVS) eller ventrikelflimmer ( VF), där VTV / VF också var inducerbara genom PES och det fanns minst 10 eller fler för tidiga ventrikelsammandragningar / timme på Holter. Det akuta terapeutiska svaret, bedömt begränsat till det första randomiserade läkemedlet i studien, var 39% för sotalol jämfört med 30% för de andra läkemedlen. När svaret på terapi utvärderades baserat på dess förmåga att undertrycka arytmier inducerade av det elektrofysiologiska testet, visade sotalol ett svar på 36% jämfört med de 13% som rapporterats av alla andra läkemedel. Användning av minskning av arytmier som ett kriterium för farmakologisk effekt. framhöll under Holter producerade sotalol en svarsfrekvens på 41% jämfört med 45% av de andra läkemedlen. Bland patienter som reagerade akut och som fortsatte med långtidsbehandling visade sotalol bättre överlevnad under den 2-åriga uppföljningen än de andra jämförarna (dödlighet = 13% vs 22%). Under samma period belystes också en lägre förekomst av VT (30% mot 60%) och en lägre frekvens av behandlingsavbrott (38% mot 75-80%) för gruppen som behandlades med sotalol. Den mest använda sotaloldosen var 320-480 mg / dag (66% av patienterna), medan 16% av patienterna fick en dos ≤ 240 mg / dag och 18% en dos ≥ 640 mg / dag.
05.3 Prekliniska säkerhetsdata
Carcinogenes, mutagenes, reproduktion
Inga tecken på cancerframkallande aktivitet observerades både hos råttor som behandlats i 24 månader med orala doser sotalol cirka 30 gånger (137-275 mg / kg / dag) högre än de som rekommenderats hos människor, och hos möss behandlade i 24 månader med doser cirka 450 / 750 gånger högre (4141/7122 mg / kg / dag) vid den terapeutiska dosen. Det fanns heller ingen signifikant minskning av fertiliteten hos råttor som behandlats med orala doser på 1000 mg / kg / dag (cirka 100 gånger maximalt rekommenderat för människor) före parning, med undantag för en liten minskning av antalet avkommor.
06.0 LÄKEMEDELSINFORMATION
06.1 Hjälpämnen
Laktosmonohydrat, mikrokristallin cellulosa, majsstärkelse, vattenfri kolloidal kiseldioxid, stearinsyra, magnesiumstearat.
06.2 Oförenlighet
Ingen känd.
06.3 Giltighetstid
3 år.
06.4 Särskilda förvaringsanvisningar
Inga särskilda förvaringsanvisningar.
06.5 Förpackningens innehåll och förpackningens innehåll
Blister 40 tabletter.
06.6 Anvisningar för användning och hantering
Inga speciella instruktioner.
07.0 INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING
BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l. - Via Virgilio Maroso, 50 - Rom
08.0 NUMMER FÖR FÖRSÄLJNINGSTILLSTÅND
Sotalex 80 mg tabletter - 40 tabletter A.I.C. N ° 023245020.
09.0 DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE ELLER FÖRNYELSE AV GODKÄNNANDET
Maj 2010.
10.0 DATUM FÖR ÖVERSYN AV TEXTEN
Augusti 2011