Vad är cervikal insufficiens?
Vi talar om "cervikal insufficiens" när - på grund av en strukturell eller funktionell defekt, medfödd eller förvärvad - livmoderhalsen inte kan stödja en graviditet förrän dess term. Med andra ord presenterar livmoderhalsen en struktur som är svag och inte särskilt tonad, som inte tillåter att den förblir stängd under graviditetens längd.
Risker för graviditet
Under graviditeten representerar livmoderhalsen (även känd som livmoderhalsen) ett värdefullt mekaniskt stöd som förhindrar fostrets för tidiga utträde. Det tryck som utövas av den senare, som ökar med tillväxten, kan leda till en alltför stor utvidgning av inkontinenta livmoderhalsen även i avsaknad av livmoderkontraktioner.
Cervikal insufficiens - även känd som cervikal insufficiens eller cervikal inkompetens - är därför en orsak till för tidig födsel, som i sin tur för närvarande är huvudorsaken till neonatal dödlighet och sjuklighet.
Frekvens
På grund av avsaknaden av tydliga diagnostiska identifieringskriterier är förekomsten av cervikal inkompetens inte klart fastställd, men på grundval av tillgängliga data verkar det påverka cirka 1% av den obstetriska populationen; med andra ord, en av 100 gravida kvinnor har detta problem.
Orsaker
I de flesta fall är cervikal insufficiens ett idiopatiskt tillstånd, därför inte hänförligt till exakta orsaker.Cervikal inkompetens, som uppstår utan uppenbar orsak, tenderar därför att förbli okänd, åtminstone fram till den första graviditeten, då det kan resultera i seriekonsekvenser för fostret : abort i andra trimestern eller för tidig förlossning.
De erkända orsakerna till cervikal inkompetens inkluderar både medfödda faktorer, dock av sällsynt observation, och förvärvade faktorer, såsom tidigare obstetriskt trauma eller gynekologiska ingrepp.
intrauterin exponering för dietylstilbestrol (DES *);
Mullerian anomalier;
anomalier i bindväv;
hypoplasi;
longitudinell hypertrofi.
Tidigare obstetriska faktorer: intrapartum livmoderhalscancer; överdriven tvångsutvidgning för att frivilligt avsluta graviditeten; breech extraktion; multiparitet; applicering av tång
Tidigare gynekologiska ingrepp: konisering av portio; elektrokirurgiska excisionsprocedurer, instrumentell vidgning av livmoderhalsen.
Tabell 1: Orsaker till cervikal inkompetens (Centaro A, Rondinelli M. "Behandlingen av" cervikal-ismisk inkompetens. "Ann Obstet Gynecol 1973; 94: 3-27).
Konisering
Konisering består i avlägsnande av en liten kon av vävnad från livmoderhalsen, med hjälp av elektriska slingor, lasrar eller skalpeller, för diagnostiska och terapeutiska ändamål, särskilt vid behandling av icke-invasiva livmoderhalscancer eller preneoplastiska lesioner.
Även om det är ett konservativt ingrepp, som bevarar livmoderns funktionella och strukturella integritet, vilket garanterar möjligheten till framtida graviditeter, finns det en "koppling mellan konisering och en ökad risk för för tidig förlossning, förmedlad av en" förvärvad och post-livmoderhals inkompetens. kirurgisk. Risken är högre ju större höjden på den borttagna konen, vilket i sin tur är proportionell mot omfattningen av den onormala vävnaden som detekteras under kolposkopi.
Hur farligt är det?
Cervico-ismisk inkompetens är ansvarig för 16% av alla spontana aborter, vanligtvis under andra trimestern, och för många fall av prolaps och / eller för tidig membranbristning som resulterar i för tidig leverans av ett lågviktigt foster. Följande tabell, risken för för tidig förlossning är viktigt, men det kan innehållas av en tidig diagnos.
Bland orsakerna till cervikal inkompetens sticker den korta (eller korta om du föredrar) livmoderhalsen, som i sin tur känner igen olika orsaker. Detta tillstånd diagnostiseras genom transvaginal ultraljud, som utvärderar längden på livmoderhalsen genom att jämföra det med ett gränsvärde som varierar beroende på källor från 2 till 2,5 centimeter. Med andra ord uppstår diagnos av korta livmoderhalsen när livmoderhalsen är mindre än 2,5 eller 2 centimeter lång. Flera studier har visat att chansen för en förlossning ökar när livmoderhalsens längd minskar.
* mätt mellan vecka 16 och vecka 18 hos kvinnor med tidigare för tidig förlossning
Diagnos
Diagnosen före graviditet av cervikal inkompetens är huvudsakligen baserad på en mer eller mindre suggestiv anamnes på grund av förekomsten av följande riskfaktorer:
- Historien om > 2 andra trimester missfall (exklusive de som beror på förtidigt arbete eller placentabortfall)
- Historier om spontana avbrott i alltmer tidiga graviditetsåldrar
- Historik om asymptomatisk livmoderhalsutvidgning upp till 4-6 centimeter
- Historia av livmoderhals trauma orsakad av:
- Konisering
- Intrapartum livmoderhalscancer
- Överdriven, tvingad, utvidgning av nacken under IVG (frivillig avbrytande av graviditet)
och om den eventuella förekomsten, under inspektionen av livmoderhalsen, av defekter som till exempel iögonfallande resultat av tidigare obstetriska och / eller kirurgiska trauma.
Parametrarna som ska utvärderas genom transvaginal ultraljud för att diagnostisera cervikal inkompetens under graviditeten är följande:
- livmoderhalsens längd;
- egenskaper (bredd, längd, procent) för varje "trattning" (utvidgning av den proximala delen av livmoderhalsen som får ett kilformat utseende)
Behandling
Vid cervikal insufficiens anses patienten ha risk för för tidig födsel. Det finns två behandlingsalternativ:
- icke-kirurgisk: sängstöd, avhållsamhet från fysisk aktivitet (genom att stå kvar, tyngdkraften som trycker ner, i kombination med livmoderhalsens dåliga tätning, skulle avgöra för tidig utvisning av fostret), komplettera med progesteron, användning av en pessar vaginal, "kort terapi med indometacin" och tokolytisk terapi
- kirurgiskt: transvaginal cervikal cerclage (CTV) enligt Shirodkar- eller McDonald -tekniken, transabdominal cervikal cerclage (CTA). Denna operation, som ska utföras vid en graviditetsålder i allmänhet mindre än 24 veckor, innebär att man applicerar en syntetisk tejp på livmoderhalsen, avlägsnas före förlossningen, för att stärka livmoderhalsen och öka kontinensen. Den förebyggande effekten av detta ingripande ifrågasätts av olika specialister, så cerclage är i allmänhet endast reserverat för kvinnor med tidigare förlossningar eller specifika indikationer.
