Skolios som en naturlig attityd - Idiopatisk skolios: gamla och nya begrepp, kliniskt fall

Redigerad av Dr Giovanni Chetta

Diagnos av skolios

Skolios identifieras ofta av en slump på grund av dess estetiska bevis eller med hjälp av instrumentella undersökningar (röntgenbilder, magnetresonanser etc.) som utförs av andra skäl.
Några tecken som kan öka misstanken om en skoliotisk närvaro är:

Tydlig ojämlikhet mellan de två trianglarna av storleken;
En axel som är betydligt överlägsen kontralateralen;
Tydlig lutning (och rotation) av bäckenet;
Det ena axelbladet är mycket mer framträdande än det andra;
Tydlig lutning av huvudet och / eller hela kroppen åt ena sidan;
Tydlig skillnad i höger plantarstöd jämfört med vänster.

Under ett specialistbesök undersöks ämnet vanligtvis statiskt och dynamiskt i tre positioner: stående (inriktning av axlar, höfter, trianglar av storlek, bröst, bäcken, axelblad, lod), främre flexion eller Adams (undersökning av ryggradsinriktning och puckel med skoliosometer), liggande position (kontroll av längden på underbenen, ryggraden och paravertebral muskulatur).

Huvud- och bålrörelser görs också för att utvärdera ledrörlighet och muskel-ligamentelasticitet.
Tyvärr utförs tester för lite ofta även på proprioception, särskilt på de främsta ledleden och på motorisk koordination, vilket enligt min mening är av grundläggande betydelse. Det bör faktiskt understrykas att ryggmärgsdeformationer som skolios ser en övervägande inblandning av den djupa posturala muskulaturen, bestående av typ I, röda, långsamma ryckningar (långsamma ryck) och resistenta muskelfibrer, eftersom de uppvisar en långsam oxidativ process (långsam oxidativ ). Med sin natur och funktion är denna muskulatur starkt kopplad till proprioceptiva stimuli. På grundval av deras reflextolkning bestämmer dessa muskler (även definierade som fasiska) moment för ögonblick en specifik tredimensionell inställning för det myofasciala tensegrititetsnätverket (beskrivs nedan) och därför, utöver ryggradskurvorna, hela hållningen .

På grundval av allt detta formuleras en initial diagnos och hypoteser (som bara kan vara ungefärliga) om graden av korrekthet av den skoliotiska kurvan.

När den visuella undersökningen belyser förekomsten av skolios utförs uppenbarligen en djupgående undersökning genom specifika instrumentella undersökningar. Bland dessa är den mest använda hittills den radiografiska som utförts i stående position och i vissa fall i ryggläge (böjningstest eller Adams -test, böjning i sidled). Röntgenbilderna möjliggör en "strukturanalys av kotorna, som lyfter fram eventuella defekter / deformationer och beräkning av Cobb -vinkeln".

Gränser för Cobb -vinkeln, röntgenbilder och skoliosometer

"Guldstandarden" som fortfarande används mest internationellt för att mäta en skoliotisk kurva är "Cobb -vinkel (krökningsvinkel): vinkel som bildas av" skärningspunkten mellan de två raka linjerna som tangerar de övre respektive nedre plattorna av den första respektive den av "sista ryggkotan som drabbats av skolios. För enkelhets skull mäts Cobb-vinkeln på röntgenplattan med hjälp av den extra vinkel som erhålls genom skärning av vinkelrätt mot de två beskrivna tangentlinjerna.
Enligt olika författare antas det vara i närvaro av skolios när den beräknade Cobb-vinkeln överstiger 5 °, över 20 ° kan stödet förskrivas, över 40-45 ° kirurgi.

När det gäller Cobb-vinkeln måste man dock komma ihåg att det är en grafisk mätning, utförd på en radiografisk platta, tvådimensionell och utsatt för spårning, tolkning och läsfel. Det kliniska värdet av Cobb-vinkeln resulterar faktiskt i första platsen från spridningen av denna måttenhet eftersom Cobb -vinkeln ur biomekanisk synvinkel inte är bättre än andra måttenheter varken för förutsägbarhet eller för precision. Mätningen av lateral avvikelse av den rekonstruerade ryggraden representerar till exempel ett giltigt alternativ. I själva verket tillåter det en enklare grafisk bestämning med avseende på Cobb -vinkeln: den raka linjen som förenar VII -kotkotorna och IV -ländkotan dras och dess längd (Y) bestäms, det vinkelräta avståndet dras mellan Y och centrum av den skoliska kurvans apikala kotor representerar den laterala avvikelsen (X1). Vid dubbelkurvskolios mäts de två sidavvikelserna (X1 och X2) och relativ sidavvikelse = (X1 + X2) / Y .

Den relativa sidavvikelsen är således en måttlös mätning förutom att den inte kräver beräkning av vinklar. Från den laterala avvikelsen är det sedan möjligt att beräkna Cobb -vinkeln med hjälp av formeln: Cobb -vinkel = relativ sidavvikelse x 3,84 .
En relativ sidavvikelse på 5, bestämd genom radiografi, motsvarar därför ca. 20 ° Cobb. Vid omvandlingen från den laterala radiografiska avvikelsen till den hos den rekonstruerade ryggraden med hjälp av rastersterografiska metoden (beskrivs i kapitlet "Kliniskt fall") måste ett fel på 5-6 ° Cobb beaktas. Detta fel relativiseras dock under uppföljningen, där det är mätningens reproducerbarhet och identifieringen av en möjlig ökning av Cobb-vinkeln som är avgörande. Eftersom repeterbarheten för den relativa rasterstereografiska laterala avvikelsen liknar den radiografiska är denna transponering av resultaten därför möjlig. Mätningen av den relativa laterala avvikelsen för den rekonstruerade ryggraden med hjälp av rasterstereografiska metoden representerar därför ett giltigt alternativ vid diagnosen skolios (Hackemberg, 2003).

Dessutom kan Cobb -vinkeln inte ge ett mått på asymmetrin eller det estetiska utseendet på ryggen.Det yttre utseendet på multipel skolios med samma grad av Cobb -vinkel kan faktiskt variera avsevärt (dubbelkurva till exempel de är estetiskt mindre tydligare än de med en kurva eftersom de är mer kompenserade) eftersom de saknar asymmetriens komponenter: lateral avvikelse och rotation. För att kvantifiera den estetiska defekten skulle det därför vara lämpligt att identifiera omfattningen av lateral avvikelse och tvärrotation; parametrar som kan detekteras med rastersterografin.

Som redan beskrivits inkluderar den kliniska undersökningen av ämnet som drabbats av skolios normalt också en undersökning av ryggen vid främre flexion (Adams -test). Skoliosometern används generellt för att kvantifiera symmetriens omfattning. Det bör noteras i detta avseende att felställningar i bäckenet (t.ex. på grund av dess rotationer eller närvaron av heterometrier i underbenen) förändrar denna utvärdering och orsakar en vridning som kan vara misstas för puckel av skoliotisk natur (Upadhyay et al, 1987). Särskilda studier visar att Adams -testet inte verkar lämpligt för att med tillräcklig tillförlitlighet bedöma den avvikande rotationen av ytan på ryggen och kotorna. Å ena sidan positionen i anteflexion har fördelen att göra puckeln lättare att observera av "undersökaren", å andra sidan ligger den största nackdelen i det faktum att variationen i dorsal morfologi, i passagen från upprätt till böjd position, inte är enhetlig och varierar från individ till individ (Hackemberg, 2003 - Cote, 1998 - Grossman, 1995). Många studier (Bunell, 1984 -Murrel et al, 1993 -Pearsall et al, 1992) identifierat att användningen av skoliometern inte är särskilt tillförlitlig ur klinisk synvinkel. De mätningar som utförs med skoliosometern är i själva verket inte särskilt exakta och inte särskilt reproducerbara och med en tendens att signifikant underskatta den verkliga omfattningen av ländryggen och ryggraden som finns både i främre flexion och i stående position. Även här representerar rasterstereografin, tack vare den typ av morfologisk analys som kan utföras, ett giltigt alternativ i detta avseende.

Den kliniska relevansen av den morfologiska analysen av stammen, som ett alternativ till den radiografiska strukturella, beror därför på tre viktiga faktorer:

Behovet av att undvika att utsätta försökspersoner, i allmänhet unga (och därför mer känsliga), för regelbundna radiologiska kontroller med den påföljande strålningsbelastningen och relaterad onkogen risk.
Den dåliga tillförlitligheten för radiografiska undersökningar vid tredimensionella förändringar av ryggraden (röntgenbilder tillåter inte att exakt bestämma ryggradsrotationen, en parameter av stor klinisk betydelse vid utvärderingen av ryggradens deformitet).
Omöjligheten att objektivt utvärdera den estetiska aspekten som härrör från den morfologiska defekten, en faktor som är av stor betydelse för ämnet, genom röntgenbilder och klinisk undersökning.

Studierna bekräftar därför den kliniska relevansen av rasterstereografi i den morfologiska analysen av stammen i förhållande till diagnos och uppföljning av ryggmärgsdeformationer (skolios, dorsal hyperkyfos, ländryggen hyperlordos, etc.) också viktigt såväl som före och efter med tanke på behovet av att regelbundet utsätta försökspersoner för unga eller barndomsålder för radiologiska kontroller, med den påföljande belastningen av strålning (röntgenstrålar) som resulterar i en signifikant ökning av onkogen risk, trots den dåliga tillförlitligheten av radiografiska undersökningar i tredimensionella morfologiska deformationer av ryggraden, såsom skolios Tack vare detta innovativa system har radiografiska undersökningar av patienter minskat med över 70% i Tyskland (Hackemberg, 2003).
Den radiografiska undersökningen spelar däremot en oersättlig roll för att, som redan nämnts, lyfta fram eventuella benstrukturella defekter, särskilt vertebrala.