Aktiva ingredienser: Vismutkaliumsubcitrat, Metronidazol, Tetracyklinhydroklorid
Pylera 140 mg / 125 mg / 125 mg kapslar
Varför används Pylera? Vad är det för?
Pylera innehåller 3 olika aktiva ingredienser: vismutsubcitratkalium, metronidazol och tetracyklinhydroklorid.
Tetracyklin och metronidazol tillhör en grupp läkemedel som kallas antibiotika. Vismut kaliumsubcitrat hjälper antibiotika att behandla infektionen.
Pylera innehåller en grupp läkemedel som används för att behandla vuxna patienter som är infekterade med Helicobacter pylori (H. pylori) som har eller har haft ett sår. H. pylori är en bakterie som finns i slemhinnan i magen.
Pylera måste tas tillsammans med ett läkemedel som kallas omeprazol. Omeprazol är ett läkemedel som verkar genom att minska mängden syra som produceras i magen. Samtidig administrering av Pylera och omeprazol fungerar genom att behandla infektionen och minska inflammation i magslemhinnan.
Kontraindikationer När Pylera inte ska användas
Ta inte Pylera:
- om du är gravid eller ammar
- om du är under 12 år
- om du har njurproblem
- om du har leverproblem
- om du är allergisk (överkänslig) mot vismutsubcitrat kalium, metronidazol eller andra derivat av nitroimidazol, tetracyklin eller något annat innehållsämne i Pylera (se avsnitt 6).
Försiktighetsåtgärder vid användning Vad du behöver veta innan du tar Pylera
Tala med din läkare eller apotekspersonal innan du tar Pylera.
Var särskilt försiktig med Pylera:
- om du behöver göra en röntgenundersökning eftersom Pylera kan förändra resultaten
- om du behöver ta blodprov eftersom Pylera kan påverka resultaten
- om din läkare har sagt att du har en "intolerans mot vissa sockerarter.
Undvik exponering för solljus och solstolar när du tar Pylera, eftersom läkemedlet kan öka deras effekt. Tala om för din läkare om du har solbränna.
Barn och ungdomar
Pylera kapslar ska inte ges till barn under 12 år och rekommenderas inte för barn mellan 12 och 18 år.
Interaktioner Vilka läkemedel eller livsmedel kan förändra effekten av Pylera
Tala om för din läkare eller apotekspersonal om du tar, nyligen har tagit eller kan tänkas ta andra läkemedel, även receptfria sådana.
Tala särskilt om för din läkare om du tar eller nyligen har tagit något av följande läkemedel:
- litium, för behandling av vissa psykiska sjukdomar
- läkemedel som används för att tunna blodet eller förhindra blodproppar (t.ex. warfarin)
- fenytoin och fenobarbital för epilepsi
- metoxifloran (bedövningsmedel)
- andra antibiotika, särskilt penicillin
- kosttillskott som innehåller järn, zink, natriumbikarbonat
- samtidig administrering av Pylera och andra vismutinnehållande läkemedel, om de förlängs, kan påverka nervsystemet
- busulfan och fluorouracil används för kemoterapi
- cyklosporin som används för att minska immunreaktionen efter en transplantation
- disulfiram som används för att behandla alkoholism
- ranitidin används för matsmältningsbesvär och halsbränna
- retinoider för hudsjukdomar
- atovaquon för att behandla en "lunginfektion" Ta inte antacida som innehåller aluminium, kalcium eller magnesium med Pylera.
Pylera med mat, dryck och alkohol
Pylera ska tas med ett helt glas vatten efter huvudmåltiderna och vid sänggåendet (helst efter ett mellanmål).
När du tar Pylera och under hela behandlingstiden bör du undvika mejeriprodukter (som mjölk eller yoghurt) eller drycker med tillsatt kalcium eftersom de kan förändra läkemedlets verkan.
Alkohol bör undvikas när du tar Pylera och i minst 24 timmar efter dess slut. Att dricka alkohol medan du tar Pylera kan orsaka obehagliga biverkningar som illamående, kräkningar, magont (magkramper), rodnad och huvudvärk.
Tala om för din läkare eller apotekspersonal om du tar eller nyligen har tagit andra läkemedel, även receptfria sådana.
Varningar Det är viktigt att veta att:
Graviditet och amning
Ta inte Pylera om du är gravid, kan bli gravid under behandlingen eller om du misstänker att du är gravid. Tala om för din läkare om du blir gravid medan du tar Pylera.
Amma inte medan du tar Pylera eftersom små spår av komponenterna i Pylera passerar i bröstmjölk.
Köra och använda maskiner
Kör inte bil och använd inga verktyg eller maskiner om du känner dig yr, sömnig, får kramper eller har tillfällig suddighet eller dubbelseende.
Pylera innehåller laktos och kalium
Pylera innehåller laktos, en typ av socker. Om din läkare har fått veta att du inte tål vissa sockerarter, kontakta din läkare innan du tar detta läkemedel. Pylera innehåller cirka 96 mg kalium per portion (3 kapslar innehållande 32 mg kalium vardera). Att beakta hos personer med nedsatt njurfunktion eller som följer en låg kaliumdiet.
Dosering och användningssätt Hur man använder Pylera: Dosering
Ta alltid detta läkemedel enligt läkarens anvisningar. Pylera måste tas med ett läkemedel som kallas omeprazol. Kontakta din läkare eller apotekspersonal om du är osäker.
Vuxna och äldre
Ta 3 kapslar Pylera efter frukost, 3 kapslar efter lunch, 3 kapslar efter middagen och 3 kapslar vid sänggåendet (helst efter ett mellanmål), totalt 12 kapslar per dag. Svälj kapslarna hela med ett helt glas vatten för att undvika ont i halsen. Det är viktigt att slutföra hela behandlingsförloppet (10 dagar) och ta alla 120 kapslar.
Ta en omeprazol 20 mg kapsel / tablett till frukost och middag med doserna Pylera (totalt 2 omeprazol kapslar / tabletter per dag).
Pylera dagligt doseringsschema
Om du har glömt att ta Pylera
Om du har glömt att ta Pylera, ta det så snart du kommer ihåg det. Men om det är nästan dags för din nästa dos, ta inte den missade dosen. Ta inte en dubbel dos för att kompensera för en glömd dos.
Om du saknar mer än 4 på varandra följande doser av Pylera (1 dag), kontakta din läkare.
Om du slutar att ta Pylera
Det är viktigt att slutföra hela behandlingsförloppet, även om du kommer att börja må bättre efter några dagar.
Om du slutar med Pylera för tidigt är infektionen kanske inte helt botad och dina symtom kan återkomma eller förvärras Du kan också utveckla resistens mot tetracyklin och / eller metronidazol (antibiotika).
Fråga din läkare eller apotekspersonal om du har ytterligare frågor om användningen av detta läkemedel.
Överdosering Vad du ska göra om du har tagit för mycket Pylera
Om du tar mer Pylera än den rekommenderade dagliga dosen, tala med din läkare eller gå till närmaste akutmottagning. Ta med dig flaskan och eventuella kvarvarande kapslar. Så att din läkare informeras om det läkemedel du tar.
Biverkningar Vilka är biverkningarna av Pylera
Liksom alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver inte få dem.
Sluta ta Pylera och kontakta en läkare eller gå till ett sjukhus omedelbart om du utvecklar eller märker något av följande:
- svullnad i ansikte, läppar, tunga eller hals som kan orsaka svårigheter att svälja eller andas
- kliande utslag och klumpar eller nässelfeber
Dessa kan vara tecken på en allergisk reaktion.
- Allvarliga hudbiverkningar (Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys (Lyells syndrom), läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symptom (DRESS syndrom)) (se "Frekvens ej känd" nedan).
En allvarlig men mycket sällsynt biverkning är en hjärnsjukdom (encefalopati). Han har olika symptom, men han kan utveckla feber, nackstyvhet, huvudvärk och se eller höra saker som inte finns där. Han kan också ha svårt att använda sina armar och ben, suddigt tal eller känna sig förvirrad. Tala omedelbart för din läkare om du märker dessa biverkningar.
Andra möjliga biverkningar
Mycket vanliga (kan förekomma hos fler än 1 av 10 personer):
- förändringar i avföringens konsistens eller färg, inklusive svart avföring
- diarre
- illamående
- dålig smak eller metallisk smak
Vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 10 personer):
- buksmärtor
- förstoppning
- torr mun
- Han retched
- flatulens / uppblåsthet
- huvudvärk
- svaghet
- känner dig trött eller saknar energi
- känsla av allmän sjukdomskänsla
- vaginal infektion med symtom som klåda och irritation i underlivet, brännande känsla eller gulaktig / vit vaginal slem
- ökade koncentrationer av leverenzymer (transaminaser) i blodprov
- svartfärgad urin
- förlust eller minskad aptit
- känsla av yrsel / känsla av mental förvirring
- dåsighet
- hudproblem som rodnad (utslag)
Mindre vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 100 personer):
- allergisk reaktion mot läkemedlet (med symtom som svullnad i ansikte, läppar, tunga eller hals, vilket kan orsaka svårigheter att svälja eller andas, eller kliande utslag och klumpar eller nässelfeber
- känsla av uppblåsthet / uppblåsthet
- rapning
- öppet ont i mun / munsår
- förändringar i tungans färg (mörk färg)
- svullnad i tungan
- bröstsmärta, obehag i bröstet
- svampinfektioner (candida), som kan uppstå i munnen (med symtom som vita skador) eller i könsorganen (svår klåda, sveda, smärta)
- domningar
- stickningar / "nålar" -känsla
- darrning
- ångest, depression eller sömnstörningar
- minnesskada
- hudproblem som klåda eller nässelfeber
- suddig (suddig) syn
- yrsel (snurrande huvud)
Frekvens okänd (kan inte beräknas utifrån tillgängliga data):
- allvarlig sjukdom med blåsbildning i hud, mun, ögon och könsorgan (Stevens-Johnsons syndrom)
- svår sjukdom med blåsbildning i huden (Lyells syndrom, toxisk epidermal nekrolys)
- influensaliknande symptom, utslag i ansiktet därefter omfattande utslag åtföljt av hög kroppstemperatur, förhöjda leverenzymer i blodprov, förhöjda nivåer av en typ av vita blodkroppar (eosinofili), förstorade lymfkörtlar (DRESS)
- blåsbildning och skalning av huden (skalning av huden)
Rapportering av biverkningar
Tala med din läkare eller apotekspersonal om du får några biverkningar. Detta inkluderar eventuella biverkningar som inte nämns i denna bipacksedel. Du kan också rapportera biverkningar direkt via det nationella rapporteringssystemet på www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili Genom att rapportera biverkningar kan du hjälpa till att ge mer information om läkemedlets säkerhet.
Giltighetstid och lagring
Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.
Använd inte detta läkemedel efter utgångsdatum som anges på kartongen och flaskan efter EXP. Utgångsdatumet avser den sista dagen i den månaden.
Detta läkemedel kräver inga speciella förvaringstemperaturer. Förvara i originalförpackningen för att skydda mot ljus och fukt.
Kasta inga läkemedel i avloppsvatten eller hushållsavfall. Fråga din apotekare om hur du ska kasta läkemedel som du inte använder längre. Detta skyddar miljön.
Deadline "> Annan information
Vad Pylera innehåller
De aktiva ingredienserna är vismutkaliumsubcitrat, metronidazol och tetracyklinhydroklorid. Varje kapsel innehåller 140 mg vismutkaliumsubcitrat (motsvarande 40 mg vismutoxid), 125 mg metronidazol och 125 mg tetracyklinhydroklorid.
Övriga innehållsämnen är: magnesiumstearat (E572), laktosmonohydrat, talk (E553b), titandioxid (E171), gelatin och tryckfärg som innehåller shellack, propylenglykol och röd järnoxid (E172).
Detta läkemedel innehåller laktos och kalium. Se punkt 2.
Hur Pylera ser ut och förpackningens innehåll
Pylera kapslar är vita ogenomskinliga, långsträckta hårda kapslar med Aptalis Pharma -logotypen tryckt på kroppen och "BMT" tryckt med rött bläck på locket. De innehåller ett vitt pulver och en mindre, vit ogenomskinlig kapsel som innehåller ett gult pulver.
Pylera kapslar finns i högdensitets polyetenflaskor innehållande 120 kapslar.
Ett torkmedel (kiselgel) och en rayonpinne ingår i flaskan för att skydda medicinen mot fukt. Ät inte torkmedlet eller rayonpinnen.
Bipacksedel: AIFA (Italian Medicines Agency). Innehåll publicerat i januari 2016. Den information som finns finns kanske inte uppdaterad.
För att få tillgång till den senaste versionen är det lämpligt att gå till AIFA (Italian Medicines Agency) webbplats. Ansvarsfriskrivning och användbar information.
01.0 LÄKEMEDLETS NAMN -
PYLERA 140 MG / 125 MG / 125 MG CAPSULES
02.0 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING -
Varje kapsel innehåller 140 mg vismutkaliumsubcitrat (motsvarande 40 mg vismutoxid), 125 mg metronidazol och 125 mg tetracyklinhydroklorid.
Hjälpämnen med känd effekt: varje kapsel innehåller 61 mg laktosmonohydrat och 32 mg kalium.
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
03.0 LÄKEMEDELSFORM -
Kapsel, hård (kapsel)
Avlång, ogenomskinlig vit kapsel med Aptalis Pharma -logotypen tryckt på kroppen och "BMT" tryckt med rött bläck på locket. Den innehåller ett vitt pulver och en mindre, ogenomskinlig vit kapsel som innehåller ett gult pulver.
04.0 KLINISK INFORMATION -
04.1 Terapeutiska indikationer -
I kombination med omeprazol är Pylera indicerat för att utrota infektion med Helicobacter pylori och för att förebygga återfall av magsår hos patienter med sår från H. pylori aktiv eller tidigare.
04.2 Dosering och administreringssätt -
Dosering
Varje dos Pylera innehåller 3 identiska hårda kapslar. Varje dos ska tas 4 gånger om dagen: 3 kapslar efter frukost, 3 kapslar efter lunch, 3 kapslar efter middagen och 3 kapslar före sänggåendet (helst efter ett mellanmål), totalt 12 kapslar per dag under en period av 10 En omeprazol 20 mg kapsel / tablett (två gånger dagligen) ska också tas med morgon- och kvällsdosen av Pylera under alla 10 dagars terapi.
Tabell 1 Dagligt doseringsschema för Pylera
Vid en eller flera missade doser ska läkemedlet tas i mer än 10 dagar, enligt det normala doseringsschemat, tills behandlingen är avslutad. Patienter ska inte ta två doser samtidigt. Om mer än 4 doser missas. i följd (1 dag) bör förskrivaren kontaktas.
Patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion
Pylera är kontraindicerat hos patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion (se avsnitt 4.3 och 4.4). Säkerhet och effekt för Pylera hos patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion har inte utvärderats.
Äldre människor
Erfarenheten hos äldre patienter är begränsad. I allmänhet bör den högre förekomsten av nedsatt lever-, njur- eller hjärtfunktion och förekomsten av samtidiga sjukdomar med flera terapier beaktas vid förskrivning av Pylera till denna patientpopulation.
Pediatrisk population
Pylera är kontraindicerat till barn under 12 år (se avsnitt 4.3) och rekommenderas inte till barn i åldern 12 till 18 år.
Administreringssätt
Oral användning. Pylera och omeprazol ska tas efter måltider med ett helt glas vatten (250 ml), detta gäller särskilt den dos som tas vid sänggåendet, för att minska risken för att utveckla esofagus sår orsakat av tetracyklinhydroklorid (se avsnitt 4.8.).
04.3 Kontraindikationer -
• Graviditet och amning
• Pediatrisk population (upp till 12 år)
• Nedsatt njur- eller leverfunktion
• Överkänslighet mot de aktiva substanserna, mot andra nitroimidazolderivat eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.
04.4 Varningar och lämpliga försiktighetsåtgärder vid användning -
Sällsynta fall av encefalopati har rapporterats efter långvarig behandling med överdrivna doser av olika vismutinnehållande produkter, som var reversibla när behandlingen avbröts. Hittills har inga fall av encefalopati på grund av användning av Pylera rapporterats (se avsnitt 4.8).
Patienter som behandlats med metronidazol, vanligtvis under långa perioder, har upplevt perifer neuropati. Även om det är osannolikt kräver onormala neurologiska tecken att Pylera avbryts omedelbart. Var försiktig när du administrerar Pylera till patienter med sjukdomar i centrala nervsystemet (se avsnitt 4.8).
Patienter kan uppleva oral candidiasis, vulvovaginit och anal klåda under tetracyklinbehandling, främst på grund av spridning av Candida albicans, som ska behandlas med ett svampdödande medel. I förening, överväxt av resistenta koliforma organismer som t.ex. Pseudomonas spp. Och Proteus spp., som orsakar diarré.Sporadiskt har användningen av tetracyklin resulterat i allvarligare fall av enterokolit på grund av superinfektion med resistenta stafylokocker och pseudomembranös kolit p.g.a. Clostridium difficile. Om superinfektion uppstår ska Pylera avbrytas och lämplig behandling påbörjas (se avsnitt 4.8).
Vissa individer behandlade med tetracykliner har visat ljuskänslighet med en överdriven solbränningsreaktion. Patienter som är benägna att utsättas för direkt solljus eller ultraviolett ljus bör varnas för att denna reaktion kan inträffa när man tar tetracyklininnehållande läkemedel. Behandlingen bör avbrytas vid de första tecknen på hudutslag.
Tillräckligt vätskeintag rekommenderas, särskilt för dosen tetracyklinhydroklorid som tas vid sänggåendet för att minska risken för esofageal irritation och sår (se avsnitt 4.8).
Metronidazol ska användas med försiktighet hos patienter med bevis eller tidigare bloddyskrasi. I sällsynta fall har långvarig användning av metronidazol resulterat i mild leukopeni (se avsnitt 4.8).
Under behandling med Pylera kan det vara nödvändigt att minska dosen av orala antikoagulantia som warfarin (metronidazol kan förlänga protrombintiden). Protrombintider bör övervakas. Det finns ingen interaktion med heparin (se avsnitt 4.5). Dosen warfarin kan behöva minskas eftersom omeprazol kan bromsa elimineringen.
Konsumtion av alkoholhaltiga drycker bör undvikas under behandling med Pylera och i minst 24 timmar efter avslutad behandling (se avsnitt 4.5).
Hos vuxna har användningen av tetracyklin associerats med pseudotumor cerebri (godartad intrakraniell hypertoni), vars typiska kliniska manifestationer är huvudvärk och suddig syn. avsnitt 4.8 och 4.5 för interaktioner med retinoider).
Myastheniskt syndrom har sällan observerats i samband med tetracyklin. Försiktighet rekommenderas hos patienter med myasthenia gravis eftersom sjukdomen kan förvärras (se avsnitt 4.8).
Samtidig användning av tetracyklin och metoxifluran har rapporterats orsaka dödlig njurtoxicitet, varför användning av metoxifluran hos patienter som behandlas med Pylera bör undvikas.
Pylera innehåller cirka 96 mg kalium per portion (3 kapslar innehållande 32 mg kalium vardera). Att beakta hos personer med nedsatt njurfunktion eller som följer en låg kaliumdiet.
Pylera innehåller också laktos. Patienter med sällsynta ärftliga problem med galaktosintolerans, Lapp-laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption bör inte ta detta läkemedel.
Vismut absorberar röntgenstrålar och kan störa diagnostiska radiologiska procedurer i mag-tarmkanalen.
Med vismut kan avföringen tillfälligt få en svart färg med en ofarlig effekt. Detta är dock en effekt som inte stör vanliga ockulta blodprov.
Metronidazol kan störa värdena för vissa blodprov såsom aspartataminotransferas (ASAT, SGOT), alaninaminotransferas (ALAT, SGPT), laktatdehydrogenas (LDH), triglycerider och glukoshexokinas. Värden kan erhållas Alla tester i som denna störande effekt av metronidazol observerades involverade en nikotinamid -redoxkopplad enzymanalys (NAD). Interferensen beror på likheten mellan adsorptionstopparna för NADH (340 nm) och metronidazol (322 nm) vid pH 7.
04.5 Interaktioner med andra läkemedel och andra former av interaktion -
Inga interaktionsstudier har utförts med Pylera. Därför är interaktionerna som observerats med de olika aktiva ingredienserna i Pylera listade nedan, som anges i deras respektive produktresumé eller beskrivs i litteraturen.
Hos patienter som behandlas med Pylera bör behovet av samtidig administrering av andra läkemedel kontrolleras före behandlingen. Även om inga specifika interaktioner i samband med samtidig behandling har framkommit, löper patienter som behandlas samtidigt med flera andra läkemedel i allmänhet större risk att utveckla biverkningar och därför bör man vara försiktig vid behandlingen.
Interaktioner med vismut
Ranitidin ökar absorptionen av vismut.
Omeprazol ökar absorptionen av vismut För att minska absorptionen av vismut rekommenderas därför att ta Pylera och omeprazol på full mage.
Interaktioner med metronidazol
Litium
Vissa fall har visat att metronidazol kan påskynda uppkomsten av tecken på litiumtoxicitet hos patienter som behandlas med höga doser litium. Noggrann övervakning av litiumnivåer rekommenderas hos dessa patienter.
Alkohol / disulfiram
Metronidazol orsakar en väldokumenterad disulfiramliknande reaktion med alkohol (magkramper, illamående, kräkningar, huvudvärk, rodnad). Psykotiska reaktioner har rapporterats hos alkoholpatienter på metronidazol som använt disulfiram under de senaste 2 veckorna.
Antikoagulantia
Metronidazol har rapporterats förstärka den antikoagulerande effekten av warfarin och andra orala kumarinantikoagulantia, vilket resulterar i en förlängning av protrombintiden. Därför bör dosen av antikoagulantia övervakas och justeras under behandling med Pylera.
Fenytoin, fenobarbital
Samtidig administrering av läkemedel som stimulerar levermikrosomala enzymer som fenytoin eller fenobarbital kan påskynda eliminering av metronidazol, vilket leder till minskade plasmanivåer.I sådana fall har försämring av fenytoinklarering också observerats. till metronidazol eftersom den relativa rollen av systemisk antimikrobiell antimikrobiell aktivitet inte har fastställts.Helicobacter pylori än den lokala.
5-Fluorouracil
Metronidazol minskar clearance av 5-Fluorouracil och kan därför orsaka ökad toxicitet för 5-Fluorouracil.
Cyklosporin
Patienter som behandlas med cyklosporin löper risk för högre serumnivåer av cyklosporin. Serumkoncentrationer av cyklosporin och kreatinin bör övervakas noga vid samtidig administrering av de två läkemedlen.
Busulfan
Metronidazol kan öka plasmanivåerna av busulfan, vilket kan leda till allvarlig busulfan -toxicitet.
Interaktioner med tetracyklin
Metoxifloran
Samtidig användning av tetracyklin och metoxifloran har rapporterats orsaka dödlig njurtoxicitet.
Antikoagulantia
Tetracyklin har visat sig minska protrombinaktivitet i plasma. Därför bör frekvent övervakning av antikoagulantbehandling med adekvat justering av antikoagulantdosen säkerställas under behandling med Pylera.
Penicillin
Eftersom bakteriostatiska läkemedel, såsom tetracyklinerna av antibiotika, kan störa penicillins baktericida verkan, är det inte tillrådligt att administrera dessa läkemedel samtidigt.
Antacida, järn och mejeripreparat
Antacida innehållande aluminium, kalcium eller magnesium, preparat som innehåller järn, zink eller natriumbikarbonat eller mejeriprodukter stör absorptionen av tetracyklin. Den kliniska relevansen av minskad systemisk exponering för tetracyklin är okänd eftersom den relativa rollen inte har fastställts. antimikrobiell aktivitet anti-Helicobacter pylori än den lokala. Därför ska dessa produkter inte användas samtidigt med Pylera.
Retinoider
Samtidig administrering av retinoider och tetracykliner har observerats orsaka en ökning av förekomsten av godartad intrakraniell hypertoni och bör därför undvikas (se avsnitt 4.4).
Det bör övervägas att avbryta administrering av retinoider under den korta behandlingen med Pylera.
Atovaquone
Tetracyklin kan minska plasmakoncentrationerna av atovaquon.
04.6 Graviditet och amning -
Graviditet
Baserat på mänsklig erfarenhet har tetracyklinhydroklorid (en komponent i Pylera), när det administreras under graviditeten, effekter på tand- och skelettutveckling.
Pylera är kontraindicerat under graviditet (se avsnitt 4.3).
Det finns inga data om användning av Pylera hos gravida kvinnor.
Det finns inga djurdata om effekterna av kaliumsubcitratvismut. Djurstudier, relaterade till effekterna av kolloidalt vismutsubcitrat (som liknar kaliumsubcitratvismut när det gäller fysikalisk-kemisk, strukturell, biologisk (in vitro) och farmakokinetik) och metronidazol på reproduktionstoxicitet är otillräckliga.
Fertilitet
Djurstudier med metronidazol och tetracyklinhydroklorid (två komponenter i Pylera) har visat nedsatt manlig fertilitet. Det finns inga djurdata om effekterna av vismutsubcitratkalium. Data från djurstudier om effekterna av kolloidalt subcitratvismut (som liknar kaliumsubcitratvismut när det gäller fysikalisk-kemisk, strukturell, biologisk (in vitro) och farmakokinetik) om reproduktionstoxicitet är otillräckliga (se avsnitt 5.3).
Matdags
Metronidazol utsöndras i bröstmjölk i koncentrationer som liknar de som finns i plasma.
Det är okänt om vismutsubcitratkalium eller dess metaboliter utsöndras i bröstmjölk.
Tetracyklinhydroklorid utsöndras i bröstmjölk och effekter på tandutvecklingen hos spädbarn / barn till kvinnor som behandlats med tetracyklinhydroklorid har observerats. Pylera är kontraindicerat under amning (se avsnitt 4.3).
04.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner -
Med tanke på de kända farmakodynamiska egenskaperna hos de aktiva substanserna i Pylera förväntas inga effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner, men inga kliniska studier har utförts för att dokumentera deras frånvaro.
Kramper och yrsel har rapporterats hos patienter som behandlats med metronidazol. Hos vuxna har användningen av tetracyklin associerats med pseudotumor cerebri (godartad intrakraniell hypertoni), vars kliniska manifestationer inkluderar övergående dimsyn (se avsnitt 4.8). Patienterna bör informeras om potentialen för dessa biverkningar och rådas att inte köra bil eller använda maskiner om sådana symtom uppstår.
04.8 Biverkningar -
till. Sammanfattning av säkerhetsprofilen
Biverkningar med Pylera i kombination med omeprazol som observerats i kontrollerade kliniska prövningar överensstämmer med den kända säkerhetsprofilen för vismutsubcitratkalium, metronidazol och tetracyklinhydroklorid administrerat separat.
De vanligaste (mycket vanliga) biverkningarna som observerats under behandling med Pylera inkluderar med minskande frekvens: onormal avföring, diarré, illamående och dysgeusi (inklusive en metallisk smak).
Allvarliga hudbiverkningar, såsom Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (Lyells syndrom: livshotande) har observerats vid användning av Pylera och dess individuella komponenter, metronidazol och tetracyklin. Vid allvarliga hudreaktioner, Pylera-behandling bör stoppas omedelbart.
b. Tabellista över biverkningar
Biverkningarna som anges nedan kommer från sammanslagna data från tre fas 3 kontrollerade kliniska prövningar (540 patienter utsatta för Pylera) och från erfarenhet efter marknadsföring (inklusive spontana rapporter, publikationer och rapporter från tillsynsmyndigheter).
Biverkningarna listas efter frekvens enligt följande kategorier: mycket vanliga (≥1 / 10); vanliga (≥1 / 100,
* Lågnivå (LLT); ** term på hög nivå (HLT)
MedDRA, version 11.0
c. Beskrivning av ett urval av biverkningar
Svart avföring och missfärgning av tungan kan uppstå med vismutföreningar på grund av omvandling till vismutsulfid i mag -tarmkanalen; stomatit har tillskrivits vismutsalter, men har också observerats i samband med användning av metronidazol.
Liksom andra antimikrobiella medel kan tetracyklin orsaka superinfektioner. Candidiasis (oral och vaginal) beror troligen på tetracyklin.
Yrsel, dysgeusi, huvudvärk och kromaturi (mörkfärgad urin) kan troligen hänföras till metronidazol.
Övergående och reversibla förhöjningar av transaminaser har observerats i kliniska studier av Pylera.
Biverkningar observerade i samband med vismutföreningar, inte rapporterade med Pylera.
• Encefalopati har förknippats med användning av höga doser av olika vismutsalter under en längre tid.
Biverkningar observerade i samband med metronidazol.
• Reversibel leuko-neutropeni vid långvarig behandling. I sällsynta fall reversibel trombocytopeni.
• Kramper i samband med metronidazolbehandling (vanligtvis vid höga doser eller hos patienter med nedsatt njurfunktion).
• Patienter som behandlats med metronidazol, vanligtvis under en längre tid, har upplevt perifer neuropati. Avbrytande av metronidazol eller dosreduktion resulterar i allmänhet i fullständig upplösning eller förbättring av neuropati som dock kan kvarstå hos vissa patienter trots dessa åtgärder.
• Anafylaksi, dysuri, cystit, inkontinens, pankreatit och pseudomembranös enterocolit.
• Mycket sällsynta fall av encefalopati, kolestatisk hepatit med gulsot har rapporterats med metronidazol.
Biverkningar observerade i samband med tetracyklinhydroklorid, rapporterades inte med Pylera.
• Pseudomembranös kolit orsakad av spridning av Clostridium difficile det är en potentiell komplikation av användning av tetracyklin; som med andra antibiotika kan andra superinfektioner uppstå.
• Leverinsufficiens har rapporterats hos patienter som behandlats med höga doser tetracyklin och hos patienter med nedsatt njurfunktion.
• Det har rapporterats om nedsatt njurfunktion på grund av tetracyklin, särskilt försämring hos patienter med redan nedsatt njurfunktion. Dessa effekter är dosrelaterade. I sällsynta fall har akut njursvikt och interstitiell nefrit inträffat.
• Permanent missfärgning av tänderna kan uppstå under tandutveckling. Fall av emaljhypoplasi har också rapporterats.
• Fall av esofagus sår har rapporterats med tetracyklin, särskilt efter intag av kapslarna eller tabletterna med otillräckligt vatten vid sänggåendet.
• Användning av tetracyklin är också associerad med hemolytisk anemi, trombocytopen purpura, neutropeni och eosinofili, även om det i sällsynta fall är fallet.
• Det har rapporterats om pseudotumor cerebri (godartad intrakraniell hypertoni) hos vuxna och utsprång av fontaneller hos nyfödda hos patienter som behandlats med tetracyklin.
• Ökad muskelsvaghet (myastheniskt syndrom) har ibland rapporterats efter användning av tetracyklin hos patienter med myasthenia gravis.
• En ljuskänslighetsreaktion, som har rapporterats med de flesta tetracyklinantibiotika, förekommer i mycket sällsynta fall efter användning av tetracyklin och verkar vara fototoxisk snarare än fotoallergisk. Parestesi kan vara ett tecken på överhängande fototoxicitet.
• Faryngit, anafylaksi, exfoliativ dermatit och pankreatit.
d. Pediatrisk population
Pylera är kontraindicerat hos patienter under 12 år och ska inte användas till barn mellan 12 och 18 år.
Och. Andra specialpopulationer
Äldre människor
Erfarenhet av Pylera hos äldre är begränsad. Inga specifika säkerhetsrisker har identifierats.
Nedsatt leverfunktion
Tillfälliga milda till måttliga förhöjningar av leverenzymer observerades i kliniska studier av Pylera.Pylera är kontraindicerat hos patienter med nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.3).
Nedsatt njurfunktion
Pylera är kontraindicerat hos patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt 4.3). Njursvikt var inte associerat med Pylera i kliniska studier.
f. Rapportering av misstänkta biverkningar
Rapportering av misstänkta biverkningar som inträffar efter godkännande av läkemedlet är viktigt eftersom det möjliggör kontinuerlig övervakning av nytta / riskbalansen för läkemedlet. Vårdpersonal uppmanas att rapportera alla misstänkta biverkningar via det nationella rapporteringssystemet. "Adress www. agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
04.9 Överdosering -
Vid överdosering ska patienter kontakta läkare, giftkontrollcenter eller akutmottagning.
05.0 FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER -
05.1 "Farmakodynamiska egenskaper -
Farmakoterapeutisk grupp: kombinationer för utrotning av Helicobacter pylori.
ATC -kod: A02BD08.
Pylera är en fast trippelkombinationskapsel som innehåller vismutsubcitratkalium, metronidazol och tetracyklinhydroklorid för utrotning av H. pylori i kombination med omeprazol (fyrdubbel terapi).
Handlingsmekanism
Vismut
Vismuts exakta verkan vid behandling av H. pylori det är fortfarande okänt. Det verkar vara relaterat till direkt toxicitet på membranfunktionen, hämning av protein och cellulär syntes, hämning av ureasenzymaktivitet, förebyggande av cytoadherens, ATP-syntes och icke-specifik konkurrensstörning med järntransport.
Metronidazol
Metronidazols antimikrobiella verkningsmekanism beror på minskningen av dess nitrogrupp med nitroreduktas och andra reduktaser till nitroanjoniska radikaler. Dessa radikaler skadar bakteriernas DNA och orsakar en celldödsprocess.
Tetracyklin
Tetracyklin binder specifikt till 30S-ribosomen och hindrar tRNA från att komma åt mRNA-ribosomkomplexet, vilket stör proteinsyntesen.
Förhållande mellan farmakokinetik och farmakodynamik
Vismut
PK / PD -förhållandet i subcitratvismut har inte fastställts.
Metronidazol
Effekten beror huvudsakligen på förhållandet Cmax (maximal serumkoncentration) / MIC (minsta hämmande koncentration) för patogenen respektive AUC (area under kurvan) / MIC -förhållandet för patogenen.
Tetracyklin
Effekten beror främst på patogenens AUC (area under kurvan) / MIC -förhållandet.
Motståndsmekanism (er)
Vismut
Resistens mot vismut i gramnegativa bakterier har visat sig bero på järn och dess absorption. Motståndet mot vismuts inhiberande verkan är omvänt relaterat till järnkoncentrationen och beror till stor del på järntransportmekanismerna.
Metronidazol
I "Helicobacter pylori resistens är relaterat till mutationer i genen som kodar för NADPH -nitroreduktas. Dessa mutationer hindrar nitroreduktas från att minska nitrogruppen av metronidazol.
Tetracyklin
De tre huvudsakliga motståndsmekanismerna som har beskrivits är följande:
• en minskning av ackumuleringen av tetracyklin på grund av en minskning av antibiotikainflödet eller förvärv av en energiberoende väg,
• en minskning av tillgången på tetracyklin till ribosomen på grund av förekomsten av skyddande proteiner i ribosomen, och
• en "enzymatisk inaktivering av tetracykliner.
Det finns fullständigt korsresistens mellan metronidazol och andra imidazoler och mellan tetracyklin och andra tetracykliner.
Brytpunkt
Vismut
De artrelaterade brytpunkterna för vismut och l "H. pylori de har inte fastställts av EUCAST (European Committee of Antimicrobial Susceptibility Tests).
Metronidazol
Testning av metronidazol utförs med användning av typiska utspädningsserier. De lägsta hämmande koncentrationerna för metronidazol -mottagliga och resistenta mikroorganismer ges nedan.
EUCAST -brytpunkt:
* huvudsakligen baserat på serumfarmakokinetik
Tetracyklin
Artrelaterade brytpunkter för tetracyklin e H. pylori har inte fastställts av EUCAST. Men för tetracyklin och H. pylori en resistansbrytpunkt på 4 mg / L användes.
Förekomst av förvärvat motstånd
Motståndets förekomst för "Helicobacter pylori varierar beroende på geografiskt område och tid. Lokala resistensdata är därför önskvärda, särskilt för att säkerställa adekvat behandling av allvarliga infektioner. Om den lokala resistenssituationen ifrågasätter effektiviteten av Pylera, bör en konsultation sökas. Speciellt vid allvarlig infektion eller terapeutiskt misslyckande krävs en mikrobiologisk diagnos med bekräftelse av mikroorganismen och dess känslighet för de aktiva ingredienserna i Pylera..
För närvarande är motståndet på Helicobacter pylori tetracyklin anses vara mindre än 5%, medan resistensgraden mot metronidazol är cirka 30-50%. Kliniska data indikerar en liten nedgång i utrotningshastigheten av H. pylori efter behandling med Pylera hos patienter med metronidazolresistenta stammar.
Klinisk effekt och säkerhet
Två jämförande studier genomfördes, en i Europa (pivotal studie) och en i USA (kompletterande studie), där Pylera jämfördes i kombination med omeprazol i 10 dagar vs. standardregimen omeprazol, amoxicillin och klaritromycin (OAC) i 7 respektive 10 dagar. Båda studierna hade en icke-underlägsenhet, randomiserad, parallellgrupp, öppen, aktiv kontrollerad design och inkluderade försökspersoner med H. pylori bekräftad. Resultaten sammanfattas i följande tabell. I båda studierna och för båda behandlingsgrupperna var överensstämmelsen större än 95%.
För att utvärdera effekten av antibiotikaresistens utfördes biopsier för bestämning av kulturer och resistens hos bakteriestammar mot klaritromycin och metronidazol testades. Den minsta hämmande koncentration (MIC) som definierar känsligheten var ≤8 mcg / ml för metronidazol e
Den europeiska huvudstudien undersökte också hur sår påverkar behandlingseffekten. Effekten av Pylera var liknande hos patienter med tidigare eller tidigare magsår och hos patienter utan magsår.
Säkerhetsdata från dessa studier ingår i den samlade informationen i avsnitt 4.8.
Pediatrisk population
Europeiska läkemedelsmyndigheten har avstått från skyldigheten att genomföra studier med Pylera i alla undergrupper av den pediatriska populationen eftersom läkemedlet sannolikt är osäkert (se avsnitt 4.2 för information om pediatrisk användning).
05.2 "Farmakokinetiska egenskaper -
Vismutsubcitrat kalium (vismut)
Elimineringshalveringstiden för vismutsubcitratkalium i plasma och blod är relativt lång, varför ackumulering av denna aktiva substans observeras efter 4 upprepade doser av Pylera administrerat samtidigt med omeprazol 20 mg två gånger dagligen i 10 dagar. Steady-state vismut i plasma och blod detekterades i allmänhet på dag 4. På dag 10 var medelkoncentrationerna lägre än 50 mcg / L hos alla försökspersoner. I sporadiska fall visade dock en procentandel av individerna (12 och 8 av 28 för plasma- och blodkoncentrationer) också högre koncentrationer än 50 mcg / l, med värden högre än 100 mcg / l hos 2 patienter (i ett fall för båda koncentrationerna, i det andra endast för koncentrationsplasma), även om dessa var övergående ökningar som varade mindre än 1 timme vid varje avsnitt .
Vid varje dragning till dag 10 och steady state på dag 10 fanns det inga markanta skillnader mellan plasma och vismutkoncentrationer, vilket visar fördelningen av vismut i blodkroppsfacket. Den uppenbara terminala eliminationshalveringstiden (T½el) för vismut i plasma uppskattades till mellan 21 och 90 timmar. Omvänt, på grund av den möjliga kopplingen av vismut till blodkroppar, var T½el av vismut i blod längre (mellan 192 och 605 timmar, i enskilda ämnen).
Metronidazol
Efter oral administrering absorberas metronidazol väl och maximala plasmakoncentrationer uppträder 1-2 timmar efter dosering. Plasmakoncentrationerna av metronidazol är proportionella mot den administrerade dosen. Oral administrering av 500 mg ger en maximal plasmakoncentration på cirka 12 mcg / ml.
Metronidazol finns i plasma huvudsakligen som en oförändrad förening, med lägre mängder av 2-hydroximetylmetaboliten. Mindre än 20% av den cirkulerande metronidazolen är bunden till plasmaproteiner. Metronidazol finns också i cerebrospinalvätska, saliv och bröstmjölk i koncentrationer som liknar dem i plasma.
Den genomsnittliga eliminationshalveringstiden för metronidazol hos friska frivilliga är 8 timmar. Den primära elimineringsvägen för metronidazol och dess metaboliter är urin (60-80 % av dosen), fekal utsöndring uppskattas till 6-15 % av dosen. Metaboliter som förekommer i urinen härrör huvudsakligen från sidokedjens oxidation [1- (β-hydroxietyl) 2-hydroximetyl-5-nitroimidazol och 2-metyl-5-nitroimidazol-1-yl-ättiksyra] och glukuronidkonjugering. Oförändrat metronidazol står för cirka 20% av totalen. Renal clearance av metronidazol är cirka 10 ml / min / 1,73 m³.
Nedsatt njurfunktion förändrar inte metronidazols enkeldos farmakokinetik. Plasmaclearance för metronidazol reduceras hos patienter med nedsatt leverfunktion.
Tetracyklinhydroklorid
Tetracyklin absorberas (60-90%) i magen och övre tunntarmen.Förekomst av mat, mjölk eller katjoner kan avsevärt minska absorptionsgraden.I plasma uppvisar tetracyklin varierande grader av bindning. Med plasmaproteiner Det koncentreras av levern i gallan och utsöndras i urinen och avföring vid höga koncentrationer i den biologiskt aktiva formen.
Tetracyklin distribueras i de flesta vävnader och kroppsvätskor. Det distribueras i gallan och genomgår olika grader av enterohepatisk recirkulation. Tetracyklin tenderar att lokalisera sig i tumörvävnad, nekrotisk eller ischemisk, i levern och mjälten, och att bilda komplex av tetracyklin-kalciumortofosfat på platserna för ny benbildning eller tandutveckling. Tetracyklin passerar lätt moderkakan och utsöndras i hög andel i bröstmjölk.
Pylera kapslar
Den kliniska relevansen av de systemiska kontra lokala koncentrationerna av de aktiva substanserna för "antimikrobiell aktivitet av Pylera mot" har inte fastställts.Helicobacter pylori. En jämförande biotillgänglighetsstudie genomfördes på metronidazol (375 mg), tetracyklin (375 mg) och vismutsubcitratkalium (420 mg, motsvarande 120 mg vismutoxid (Bi2O3)) administrerat som Pylera eller i 3 separata kapselformuleringar. tid som friska manliga volontärer. De farmakokinetiska parametrarna för de enskilda aktiva substanserna, administrerade som Pylera eller i de tre separata formuleringarna, var liknande.
De farmakokinetiska parametrarna för metronidazol, tetracyklinhydroklorid och vismut bestämdes också genom fastande och matad Pylera -administrering. Mat minskade den systemiska absorptionen av alla tre aktiva substanserna i Pylera, med en minskning av AUC med 6%, 34% och 60% för metronidazol, tetracyklinhydroklorid respektive vismut. Denna minskning av absorptionen av alla tre aktiva substanser i Pylera i matat tillstånd anses inte vara kliniskt signifikant.Ökningen av gastrisk retentionstid kan ha en fördelaktig effekt eftersom den kan förlänga exponeringen av H. pylori till vismut, metronidazol och tetracyklinhydroklorid. Pylera ska tas efter måltider (frukost, lunch och middag) och före sänggåendet (helst med ett mellanmål), i kombination med omeprazol två gånger dagligen (frukost och middag) (se avsnitt 4.2).
Omeprazol kapslar
Effekten av omeprazol på vismutabsorption utvärderades hos 34 friska frivilliga som behandlats med Pylera (QID) med eller utan omeprazol (20 mg BID) i 6 dagar. I närvaro av omeprazol ökar absorptionen av vismut som finns i Pylera signifikant jämfört med frånvaron av omeprazol. Cmax- och AUC -värdena för Pylera utan omeprazol var 8,1 (84% CV) respektive 48,5 (28% CV). Medan för Pylera i kombination med omeprazol är Cmax och AUC 25,5 (69% CV) respektive 140,9 (42% CV). Koncentrationsberoende neurotoxicitet är förknippad med långvarig användning av vismut och det är möjligt att det uppstår vid korttidsintag eller vid steady-state-koncentrationer under 50 ng / ml Efter flera doser Pylera i kombination med omeprazol hade en patient en tillfällig maximal vismutkoncentration (Cmax) större än 50 ng / ml (73 ng / ml) .Patienten hade inga symtom på neurotoxicitet under studien. Det finns inga kliniska bevis som tyder på att "kortsiktig exponering för Cmax-värden över 50 ng / ml är associerad med neurotoxicitet.
Effekten av nedsatt njur- och leverfunktion på Pylera -exponeringen har inte utvärderats, även om exponering för metronidazol och tetracyklinhydroklorid har studerats (se avsnitt 4.2, 4.3, 4.4 och 4.8).
05.3 Prekliniska säkerhetsdata -
Inga icke-kliniska studier har utförts för att utvärdera effekten av kombinerad användning av vismutsubcitratkalium, tetracyklinhydroklorid och metronidazol.
Icke-kliniska data, om tillgängliga för kolloidalt subcitratvismut (som liknar kaliumsubcitratvismut när det gäller fysikalisk-kemisk, strukturell, biologisk (MIC i en studie) in vitro) och farmakokinetiska egenskaper), avslöjar ingen särskild risk för människor baserat på studier av säkerhetsfarmakologi, toxicitet vid upprepade doser, gentoxicitet och reproduktionstoxicitet och utvecklingstoxicitet.
Icke-kliniska data, om sådana finns tillgängliga, för tetracyklinhydroklorid avslöjar ingen särskild fara för människor baserat på studier av toxicitet vid upprepad dosering, gentoxicitet och cancerframkallande potential.
Fertiliteten försämrades hos hanråttor (effekter på spermier och testiklar). Resultaten av djurstudier indikerar att tetracyklin passerar moderkakan, finns i fostervävnader och kan ha toxiska effekter på fostrets utveckling (ofta relaterat till en utvecklingsfördröjning av skelettsystemet). Bevis på embryotoxicitet observerades hos djur som behandlades i början av dräktigheten. Tetracyklin utsöndras i mjölk från honråttor.
Icke-kliniska data, om sådana finns tillgängliga, för metronidazol avslöjar ingen särskild fara för människor baserat på studier av säkerhetsfarmakologi, toxicitet vid upprepade doser och genotoxicitet. Metronidazol befanns vara cancerframkallande hos möss och råttor. Fertiliteten försämrades hos hanmöss och råttor (effekter på spermier och testiklar). Metronidazol är inte teratogent hos möss, råttor eller kaniner.
06.0 LÄKEMEDELSINFORMATION -
06.1 Hjälpämnen -
Magnesiumstearat (E572)
Talk (E553b)
Laktosmonohydrat
Kapselskal:
Titandioxid (E171)
Gelé
Skrivarbläck:
Röd järnoxid (E172)
Schellack
Propylenglykol
06.2 Inkompatibilitet "-
Inte relevant.
06.3 Giltighetstid "-
3 år.
06.4 Särskilda förvaringsanvisningar -
Detta läkemedel kräver inga speciella förvaringstemperaturer. Förvara i originalförpackningen för att skydda mot ljus och fukt.
06.5 Förpackningens innehåll och förpackningens innehåll -
HDPE -flaska med barnsäker förslutning, rayon -vaddering och torkmedel (kiselgel).
Förpackning med 120 kapslar.
06.6 Anvisningar för användning och hantering -
Läkemedel ska inte kasseras i avloppsvatten eller hushållsavfall. Oanvänd medicin och avfall från detta läkemedel ska kasseras i enlighet med lokala föreskrifter. Detta hjälper till att skydda miljön.
07.0 INNEHAVARE AV "MARKNADSFÖRINGANDE GODKÄNNANDE" -
Allergan Pharmaceuticals International Limited
Clonshaugh Industrial Estate
Coolock
Dublin 17
Irland
08.0 NUMMER FÖR FÖRSÄLJNINGSTILLSTÅND -
AIC 041527019
09.0 DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE ELLER FÖRNYELSE AV GODKÄNNANDE -
21 februari 2014
10.0 DATUM FÖR REVISION AV TEXTEN -
09/2016
11.0 FÖR RADIOParma, FULLSTÄNDIGA DATA OM INTERN STRÅLNINGSDOSIMETRI -
12.0 FÖR RADIODROGAR, YTTERLIGARE DETALJERADE INSTRUKTIONER OM EXTEMPORÄR FÖRBEREDELSE OCH KVALITETSKONTROLL -
---allenamento-recupero-alimentazione.jpg)
