Pleural vätska

Definition av pleuravätska

Det definierar sig själv pleuravätska vätskan som ligger mellan de två serösa arken som bildar pleura, det dubbla skiktet av bindväv som har funktionen att stödja och täcka lungorna. En tillräcklig mängd pleuravätska är avgörande för att underlätta andningen: den fungerar som ett smörjmedel och garanterar glidning av de två serösa arken.

Pleuravätskan bör uppgå till högst 10-20 ml: att bibehålla en mängd som är lika med den som rapporteras förhindrar kollaps av lungan. Denna försumbara mängd pleuravätska filtreras och reabsorberas kontinuerligt mellan de vaskulära och extravasala facken: om flödesriktningen är orienterad mot utsidan av kapillärerna, därför mot pleuravätskan, talar vi om filtrering, medan när flödet riktas från pleuralrum till kapillärerna talar vi om resorption.
Vissa patologier kan gynna ansamling av vätska i pleurahålan: i sådana situationer är analysen av pleuravätskan väsentlig för att identifiera den utlösande orsaken. Den kemisk-fysikaliska, mikrobiologiska och morfologiska undersökningen av pleuravätskan är mycket användbar för att spåra en definitiv diagnos, utesluta eller bekräfta den kliniska misstanke som formulerats genom förtest.

Bildning och reabsorption

Produktionen av pleuravätska, liksom för alla vätskor som är placerade mellan en vaskulär och en extravaskulär sida, är starkt betingad av Starlings lag. Denna lag beskriver hydrostatiskt tryck och onkotiskt tryck i rörelsen av vätska (pleuravätska) över kapillärmembranen.

1. Det hydrostatiska trycket gynnar filtreringen, därför flyter vätskan från kapillärerna mot pleurahålan; detta tryck beror på gravitationsaccelerationen på blodet som påförs av hjärtat och kärlgenomsläppligheten, så ju högre arteriellt tryck och desto större hydrostatiskt tryck, och vice versa. blodtrycket arteriella ändar av kapillärerna.
2. Plasmaproteinernas kolloidosmotiska tryck (eller helt enkelt onkotiskt) drar vätskan mot kapillärernas insida, vilket gynnar reabsorptionen av pleuralvätskan. När proteinkoncentrationen i blodet ökar ökar det onkotiska trycket och reabsorptionens omfattning; vice versa, i ett blodfattigt med proteiner är det onkotiska trycket lågt och reabsorptionen mindre → större mängder vätska ackumuleras i pleurahålan, vilket sker i närvaro av allvarliga leversjukdomar med minskad syntes av plasmaproteiner i levern.
   Det är viktigt att understryka att plasmaproteinernas onkotiska tryck alltid är högre än det som utövas av pleuralvätskans proteiner, som förekommer i mycket lägre koncentrationer.Som visas i figuren råder det onkotiska trycket vid nivån av venös ände av kapillärerna.

Under fysiologiska förhållanden är enheten för de två processerna (hydrostatisk och onkotisk) balanserad → det finns INGEN variation av pleuralvätskan

Lungcirkulationen som bevattnar visceral pleura har ett onkotiskt tryck som är identiskt med det för den allmänna cirkulationen, men i dess kapillärer är det hydrostatiska trycket betydligt lägre, uppskattat cirka 20 cm H2O mindre.

• I den viscerala pleura tenderar pleuravätskan att dras från pleurahålan mot kapillärerna: av denna anledning råder återkallelsekrafterna av vätskan mot det intravaskulära facket.

Den känsliga sammanvävningen mellan reabsorptions- och filtreringskrafterna, i kombination med kapillärväggens permeabilitet, de två pleuramembranens totala yta och filtreringskoefficienten, garanterar balansen mellan produktion och reabsorption av vätskorna i pleurahålan.

Brytningen av balansen mellan dessa krafter kan skicka alla reglerings- och kontrollmekanismer till en svans. En ökning av hydrostatiskt tryck, associerat med en minskning av onkotiskt tryck och tryck inuti pleuralrummet, kan också gynna allvarliga sjukdomar, såsom pleural effusion.

Starlingens lag

Starling's law Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap -π pl)]

Q → vätskeflöde [ml / min]
K → filtreringskonstant (proportionalitetskonstant) [ml / min mmHg]
Pi → hydrostatiskt tryck [mmHg]
π (pi) → onkotiskt tryck [mmHg]
σ (sigma) → reflektionskoefficient (användbar för att utvärdera kapillärväggens förmåga att motverka flödet av proteiner med avseende på vatten)

[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → nettofiltreringstryck

Generaliteter och typer

Ett prov av pleuravätska samlas upp genom aspiration, genom en speciell nål som sätts in direkt i brösthålan (thoracentesis).
När det gäller elektrolyter är pleuralvätskans sammansättning mycket lik plasma, men till skillnad från den senare innehåller den en lägre proteinkoncentration (<1,5 g / dl).
Under fysiologiska förhållanden uppstår ett subatmosfäriskt tryck i pleurahålan, därför negativt (motsvarande -5 cm H2O) .Denna tryckskillnad är väsentlig för att gynna vidhäftningen mellan de två serösa membranen i pleura: genom att göra detta, kollaps av pleura undviks. lunga.
Normalt liknar glukosinnehållet i pleuravätskan blodets. Glukoskoncentrationen kan minska i närvaro av reumatoid artrit, SLE (systemisk lupus erythematosus), empyem, neoplasmer och tuberkulös pleurit.
PH -värdena för pleuravätskan liknar också mycket blodets (pH ≈ 7). Om detta värde genomgår en signifikant minskning är diagnosen tuberkulos, hemotorax, reumatoid artrit, neoplasmer, empyem eller esofagusruptur mycket trolig. I annat fall tar pleuravätskan egenskaperna hos ett transudat.
Pleuralvätskeamylas är förhöjt vid neoplastisk spridning, esofagusruptur och pleural effusion i samband med pankreatit.

Pleuralvätskan visar en citrengul färg i 70% av fallen. En kromatisk variation kan vara synonymt med en pågående patologi:

• Förekomst av blod i pleuravätskan (rödaktiga stickningar i vätskeprovet) kan vara ett symptom på lunginfarkt, tuberkulos och lungemboli. Detta kliniska tillstånd är känt som hemothorax.
• En mjölkaktig pleuravätska, å andra sidan, hänvisar till förekomsten av kilo i pleurahålan (chylothorax). Ett liknande tillstånd kan uppstå från cancer, trauma, kirurgi eller någon bristning i bröstkanalen. Pseudochylothorax (rik på lecitin-globuliner) tycks oftare bero på tuberkulösa sjukdomar och reumatoid artrit.
• Den purulenta aspekten av pleuravätskan antar en ytterligare patologisk betydelse: vi talar om pulmonal empyem, uttryck av tuberkulos, subfreniska bölder eller bakteriella infektioner i allmänhet.I detta fall är pleuralvätskan rik på neutrofila granulocyter.
• När pleuravätskan får en grönaktig eller orange färg är det mycket troligt att det finns en hög mängd kolesterol.

Analysen av pleuravätskan ger en uppfattning om den möjliga patologin som drabbar patienten: i detta avseende görs åtskillnad mellan exudativ och transudativ pleuralvätska.

Exsudativ pleuravätska

Definitioner:

• Exsudatet är en vätska med varierande konsistens som bildas under akuta inflammatoriska processer av olika slag, som ackumuleras i vävnadens mellanrum eller i de serösa håligheterna (pleura, bukhinnan, hjärtsäcken).
• transudatet bildas inte som ett resultat av inflammatoriska processer och saknar som sådan proteiner och celler; i stället härrör det från ökningen av venöstrycket (därför kapillärt), i frånvaro av ökad vaskulär permeabilitet.

EXUDATER kan vara uttryck för både inflammatoriska processer i pleura och neoplasmer. Ett pleuralt exsudat har ett högt proteininnehåll (> 3g / dl) och en densitet i allmänhet större än 1,016-1,018.

En exsudativ pleuravätska är rik på lymfocyter, monocyter, neutrofiler och granulocyter; dessa inflammatoriska celler är uttryck för effusioner typiska för bakterieinfektioner, arter som upprätthålls av Staphylococcus aureus, Klebsiella och andra gramnegativa bakterier (typiska för empyem). Detektion av exsudativ pleuralvätska kräver differentialdiagnos. De vanligaste orsakerna till exudativ pleural effusion är reumatoid artrit, cancer, lungemboli, lupus erythematosus, lunginflammation, trauma och tumör.

Exsudativ pleuravätska

Pleural vätska / plasmaproteinförhållande> 0,5

LP -proteiner> 3g / dl

LDH i pleuravätska / LDH -plasma> 0,6

Pleural vätska LDH> 200 IE (eller i alla fall större än 2/3 av den övre gränsen för referensområdet för LDH i serum)

pH 7,3-7,45

Transudativ pleuralvätska

En transudativ pleuralvätska är resultatet av ökningen av det hydrostatiska trycket i kapillärerna, förknippat med minskningen av det onkotiska trycket. I liknande situationer är pleurae friska. Detektering av en transudativ pleuralvätska är ofta ett uttryck för cirros, kongestiv hjärtsvikt, nefrotiskt syndrom och lungemboli, tillstånd i samband med en minskning av plasmaproteiner (↓ onkotiskt tryck) och / eller en ökning av blodtrycket (↑ hydrostatiskt tryck). PH för transudativ pleuralvätska är i allmänhet mellan 7,4 och 7,55.
Differentialdiagnosen mellan exsudat och transudat kan uppnås genom att mäta proteinerna och LDH i pleuravätskan och i serumet.